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华法林治疗应用
华法林治疗指南 一、药理学 华法林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受,如何正确使用华法林,合理监测调整剂量,已成为困扰临床医生的难题。 作用机制(一) 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制(二) 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗(通常5mg),通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路,能在一周内引起华法林抵抗。 药代动力学 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。 影响药效的因素——遗传因素 编码细胞色素P450的基因突变 肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。 影响药效的因素——药物的相互影响(一) 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢。 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍,因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除,适当延长PT。 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。 影响药效的因素——药物的相互影响(一) 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如:二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长。 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 食物中维生素K摄入不足时,磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。 影响药效的因素 ——饮食 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在,它能通过华法林非敏感途径生成KH2,抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为,菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 影响药效的因素 ——疾病状态 肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少,华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 抗血栓作用 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。 凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时,而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时,因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天,而抗凝作用发生在治疗后两天。 抗血栓作用的监测 多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效,此外也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似,因此华法林的维持量(每天5mg)比负荷量更合理。 二、口服抗凝治疗策略 抗凝强度监测 1、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映三种维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ)的减少,但不够精确。 2、INR 标准模型在1982年被采用,计算公式为 INR=(PT/平均正常PT)ISI (ISI为国际敏感指数,代表凝血激酶反应性) INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高,INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响,因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血
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