病历书写基本规范与管理制度_1.docVIP

病历书写基本规范与管理制度 上虞市第二人民医院 病历书写基本规范与管理制度 病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证。病历作为医疗质量的文字载体，也是医院医疗质量管理的基本单元。为加强病案管理，特制定本制度。 一、病历书写制度 病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》、2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》、2010年卫生部《电子病历基本规范（试行）》、2010年卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行。 病历书写要求： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.新入院病人24小时内完成入院记录，一般由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝。如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核签字，书写时间以审核时间为准。 3.病程记录包括病情变化，重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。首次病程录要求执业医师在病人入院8小时内完成，不得完全从入院记录中拷贝。新入院病人48小时内要有主治或以上医师查房记录，每周必须有2次主治医师查房记录和1次副高以上医师（或科主任）查房记录。 4.科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写会诊意见并签