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航空维修差错的控制与预防研究 　　摘要：航空维修差错是诱发或直接导致民航飞行事故重要的原因之一，这一因素在当今的航空维修工作中也表现得日益突出。分析研究维修差错，对于减少航空安全事故及事故症候，提高航班正常率和飞机利用率，都具有十分重要意义。文章针对航空维修差错的定义、特征、产生原因等方面进行了初步分析，并在此基础上提出了预防策略。 　　关键词：航空维修;维修差错;差错分析;预防策略;飞行事故 文献标识码：A 　　中图分类号：V328 文章编号：1009-2374（2015）02-0028-03 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2015.0113 　　1 概述 　　随着新材料、新技术在航空领域的应用，飞机的安全性和可靠性大为提高。飞机的机械原因导致事故的比例，从80%降低到20%。航空领域的研究发现，维修差错是诱发或者直接导致飞行事故的重要的原因之一。航空维修已经成为继机组之后又一重要的人为因素。研究表明，民航每次空中停车造成的经济损失高达50万美元，每次取消航班损失5万美元，飞机每延误1小时损失1万美元。因此，有效地控制和预防维修中的人为差错，对保障航空安全、提高航班正常率和飞机利用率具有重要的作用，也助于提高航空公司长期经济效益。 　　2 维修差错的基本概念 　　维修差错，指的是在内外因素的影响之下，航空维修人员的行为结果超出了可接受的界限，从而导致航空维修作业活动出现失误，无法实现既定目标，同时还会造成航空器状态异常、机械设备受损，甚至是人员伤亡等严重后果。维修差错的本质是人的失误，失误是人的行为出现了偏差，偏离了维修目的。维修差错的结果可能以某种形式给系统带来不良影响。 　　航空领域中的维修差错指的是在内外因素的影响之下而导致的错误行为。维修行为偏差的表现形式复杂多样，常见的形式包括丢、错、漏、忘、损、反等，其中丢、错、漏、忘是直接的行为特征，损、反则已把行为特征转化为事物特征。维修中人为差错和因维修不当引起的事故征候和事故都属于维修差错的范畴。 　　3 维修差错的基本特征 　　3.1 具有“必然性” 　　1942年，美国航空工程师提出了著名墨菲定律，这一定律告诉人们：做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，尽管发生差错的可能性是多么小，但是随着重复次数的增多，迟早会有人按照这种做法去做。 　　3.2 具有“潜在性” 　　航空维修差错通常在差错发生时没有被及时地识别出来，这与机组人员差错或管制员差错的“实时性”正好相反，维修差错可能在其后的航后或大修中才有可能被发现，有的维修差错甚至可能永远都不会被发现。 　　3.3 具有“可积性” 　　航空维修人员在操作过程中，前一个操作差错可以诱发后一操作差错，而后一个操作差错又可以发展前一操作差错。即维修差错具有累积性。这种累积不是简单的算术叠加，而是阶跃和非线性的。 　　3.4 具有“突变性” 　　一般来说，故障的形式往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错导致的故障或引发的事故往往与维修人员的一次或几次操作错误关联，量变过程极短，亦即维修差错的产生具有突变性。正是基于这一点，一旦发生，往往来不及处置而导致严重的后果，从而威胁着飞行安全。 　　3.5 具有“可逆性” 　　维修差错的发生发展虽说具有必然性，但并不是说维修差错是无法预防、无法控制的。人对于预防维修差错具有能动作用。而维修差错则具有可逆性，前一个错误 　　可以被后人自觉不自觉地予以纠正，二者能相互抵消。 　　4 维修差错分析 　　在航空维修活动中，产生维修差错的主要原因是人为因素，这一因素贯穿于航空器的设计、制造、运营使用和维护的各环节之中，人为因素均起着主导作用。不能改变维修人员作为“人”的属性。人都有瞬间的注意分散和记忆失效的倾向;不能停止有家庭烦恼的员工的工作，也不能杜绝员工的心不在焉;我们没有“魔法”来确保员工永远地保持警惕。研究差错的目的是找出诱因，控制预防差错事故再次发生，不是为了分配责任和处罚，也不是找个人毛病（包括一线人员和决策者），而是找出系统的缺陷。因此有必要对产生人为因素的主要原因进行分析，以便找出更好的方法来预防它的发生。航空界在面对人为因素成为航空安全的主要矛盾，并且在对此问题解决成效甚微的情况下，人们对差错的认识逐渐深入，对航空活动中维修差错的认识在如下四个方面加以改变： 　　4.1 承认维修差错是不可避免的 　　人的大脑具有即使是最先进的计算机都无法比拟的性能，它有能力在不确定的情况下做出决策或适应不可预知的环境。但是这就决定了它有不可避免的产物，即差错，因为我们身处的世界如此复杂，它不可能完全有章可循。每一次试图将其规则化而失败时，我们就出了差错。基于这一点来说，差错是人类大脑优越性能所付出的必然代价。