卫生部结直肠癌治疗规范.ppt

* 肝转移灶手术方式的选择 肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥30% 转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则 局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除 建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶 结直肠癌肝转移的术前治疗 结直肠癌确诊时合并肝转移者，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX 可联合分子靶向药物治疗 一般建议2～3个月内完成 西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者 使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗4-6周以后 不建议多种靶向药物联合应用 原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用上述方案术前治疗 肝转移切除术后的辅助治疗 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗 建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案 术前治疗有效的患者建议沿用术前方案 除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当经多学科讨论 慎重选择方案及药物进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗 治疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗 不可切除的结直肠癌肝转移的治疗 肝转移手术切除的预后 肝转移预后危险因素： 转移灶的数量 最大病灶的大小 血浆CEA的水平 肝转移出现的时间 原发肿瘤的分期 射频消融治疗 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融 射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚 预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融 其它治疗 放射治疗 无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗 肝动脉灌注化疗 仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者 四、直肠癌局部复发的外科治疗 （一）术后复发的高危因素 肿瘤因素 局部分期晚 分化程度差 脉管癌栓 手术因素 环周切缘阳性 远切缘阳性 随意扩大局部切除指征 环周切缘（circumferential resection margin, CRM） 肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘≤1mm者为CRM(+) CRM (+)是局部复发的高危因素 CRM 改良取材法评价CRM （二）直肠癌局部复发的分型 根据盆腔受累的解剖部位分为 中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部） 前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺） 后向型（侵及骶骨、骶前筋膜） 侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆） CT示骶前不规则软组织影，侵犯盆壁（侧方型） MRI示吻合口肠壁增厚伴强化（中心型） （三）治疗原则 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗；与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用 不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗 （四）手术治疗 术前评估，明确有无远处转移及局部情况 根据复发范围考虑是否使用术前放化疗 建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查 不可切除的局部复发病灶包括： 广泛的盆腔侧壁侵犯 骨性盆腔受侵 髂外血管受累 肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵 侵犯第2骶骨水平及以上 手术原则 根据患者的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用 必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案 手术探查注意排除远处转移 整块切除原则，R0切除 术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架） 手术方式 （1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR （2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术 （3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌 （4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣 （五）放射治疗 可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗 不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除 （六）化疗 可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗 五、术后随访 （一）病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次 （二）监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1