《内科学》人卫第9版教材第六章肺部感染性疾病(1).pdf

1 第二篇呼吸系统疾病 第六章肺部感染性疾病 第一节肺炎概述 肺炎 (pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺 炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细 菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌 药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。 但近年来,尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步 降低,甚至有所上升。 【流行病学】 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP)年发病率 分别为 (5 ~ 11)/1000人口和 (5 -10)/1000住院病人。CAP 病人门诊治疗者病 死率＜1% ~ 5%,住院治疗者平均为 12%,入住重症 监护病房者约为 40%。由 HAP 引起的相关病死 率为 15.5% ~38.2%。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基 础疾病和免疫功能 低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、 久 病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得 性肺炎发病率增加、 病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,尤其是多耐药 (mul- tidrug-resistant, MDR )病原体增加等有关。 【病因、发病机制和病理】 正常的呼吸道免疫防御机制 (支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性 等)使下呼吸道免除于细菌 等致病菌感染。是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。如果 病原体数量多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免 疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可 通过下列途径引起社区获得性肺炎:①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④ 上呼吸道定植 菌的误吸。医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌 (胃食管反流)和 (或)通过人工气道 吸入环境中的 致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺 泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺 组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺 的结构与功能均可恢复。 【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 (-)解剖分类 1.大叶性 (肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔 (Cohn孔)向其他肺泡扩散, 致使部分肺段或整个肺段、肺 叶发生炎症。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X 线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。 2.小叶性 (支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎 症,常继发于其他疾病，如支 气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。其病 原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以 及军团菌等。X 线影像显示为沿着肺纹理分布的 不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3. 间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质 水肿，因病变仅在肺间质， 故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显。可由细菌、支原体、衣原体、 病毒或肺泡子菌等引起。x 线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影,可呈磨玻璃状、网格状映仙 间可有小片肺不张阴影。 （二）病因分类 1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜 血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等。 5“ 2. 非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。 宀 3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯 疱疹病毒等。 4. 肺真菌病如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺抱子菌、毛霉等。 2 第二篇呼吸系统疾病 5.其他病原体所致肺炎如立克次体（如 Q 热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺 血