孕产妇危重症评审流程表.doc

孕产妇危重症评审流程 一、医疗服务基本要素的评审 评审内容 是（否） 为什么 1、入院 （1）当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重病症病例筛选标准”？ （2）到达医院后，在医生、护士首诊之前是否有延误情况？为什么？ （3）从到达医院后至收住院期间有无延误？ 2、诊断 ●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括： （1）病人病史、症状、体格检查是否全面？ （2）入院已为危重者时，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？） ●相关辅助检查是否全面？包括： （1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查、B超、心电图等） （2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？ （3）是否所做的辅助检查是必须的？为什么 （4）做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？ ●诊断是否正确？如不正确，为什么？ ●做诊断的过程中有无延误？为什么？ ●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？ 3、医疗/管理/监测 ●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ ●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的碳酸镁应用等）为什么？ ●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？ ●是否密切观察病情，及时发现病情变化？为什么？ 在病情发生变化或由非危重转变为危重症： （1）原因是什么？是否适时评估？ （2）是否进行危重病例讨论？ （3）是否调整治疗方案？ （4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？ ●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误） ●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员，手术室接病人，术前准备、麻醉、手术等）为什么？ ●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程） ●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等） ●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间）为什么？ ●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？ 4、护理、监测和随后的处理 ●对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等） ●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ ●是否按医嘱执行了监测？ ●执行医嘱是否及时、准确？ 5、出院 ●出院诊断是否正确？ ●出入院诊断是否符合？为什么？ ●出院时间是否恰当？为什么？ ●出院后的随访事宜是否充分和清楚的向病人交待？ 6、病历记录的信息 ●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ ●病历设置的项目是否完整？（请列出记录中遗漏的项目） ●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等） 7、其他情况 （1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病历记录）： ●转诊指征是否恰当？为什么？ ●转诊时机是否及时、恰当?为什么？ ●转诊时处理是否正确？为什么？ ●是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？ ●在上转的途中，有无医务人员陪同？ ●转诊前是否通知上级医院？为什么？ ●转诊交通工具是什么？ ●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？ ●转诊路途是否有延误？为什么？ （2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其它”下。 二、病例评审中其他需审查的项目 1、医务人员 ●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作） ●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作） ●可用性： （1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） （2）临时性（如这个医院有麻醉师但没有上班或在休假） （3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员） （4）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院） （5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度） ●医务人员的工作态度 ●对下级医疗机构人员的督导 ●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间） 2、设备 ●可用性 永久性（如产房内没有真空吸引器） 临时性（如当天血压计找不到：需要做手术时高压