房颤电复律课件.ppt

房颤电复律流程 适应症： 房颤发病前窦房结功能正常者；（证明有病态窦房结综合证者禁用） 1.风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续1年，心功能I-II级，心脏扩大不显著，心胸比例55%，左心房45mm； 2.房颤时心室率120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛发作；及心肌梗塞、心率极快、低血压等； 3.症状性心房颤动，药物治疗无显效，预期在转为窦性心律后心力衰竭或心绞痛可得改善； 4.基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动； 5.二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4～6周后仍有心房颤动者； 6.预激综合征并发心房颤动，经房室旁路下传，因此心室率接近或等于心室颤动波频率，导致血液动力学急剧恶化者。 禁忌症 1.慢性房颤病史5年，心室率缓慢； 2.洋地黄中毒所致的心房颤动； 3.伴风湿活动或SBE(亚急性细菌性心内膜炎)的风心病患者，房颤持续多年，心脏扩大，心胸比55%，左心房＞50mm； 4.临床估计电复律后，依靠药物未必能维持窦性心律，或能耐受抗心律失常药物者。 5.伴有高度或三度AVB及考虑房颤前有SSS； 6.孤立的心房颤动，未发现明确的基础疾病。电复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 7.外周动脉栓塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可在2～4周抗凝治疗后施行心脏电复律。 术前准备 确认患者经食道超声排除心房心耳血栓，或经足够的抗凝时间（INR达标后至少3周），（房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1％～5％，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成） 房颤复律前抗凝治疗 １.房颤≥４８小时或持续时间未知的患者择期拟行药物或电复律，建议复律前３周和成功复律后４周，口服ＶＫＡ抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，）（１Ｃ＋级）? ２.房颤≥４８小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议１.所述治疗方法为抗凝：立即静脉使用肝素，抗凝目标ＰＴＴ为６０秒（范围为５０～７０秒）或至少使用华法林５天，使复律时抗凝目标ＩＮＲ为２．５（范围２．０～３．０）并行多层食管心脏超声筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝４周（目标ＩＮＲ为２．５，）。如果食管心脏超声发现血栓，则推迟复律继续抗凝，?再次试图复律时建议重复食管心脏超声检查。（１Ｂ级）? 房颤复律抗凝治疗 ３.房颤持续＜４８小时的患者进行复律时，建议无需抗凝（２Ｃ级）然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝素（目标ＰＴＴ为６０秒）（２Ｃ级）? ????? 注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间 ＜４８小时尤其重要。对于有危险因素的病人，采用食管心脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。 ４.紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝素治疗，目标ＰＴＴ?６０秒，如复律后维持窦性心律，随后口服ＶＫＡ抗凝４周，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５）。（２Ｃ级）?? ５.对心房扑动复律患者。建议采用与房颤复律相同的抗凝治疗（２Ｃ级） 电极板的安置： 体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极（10cm），小电极（7cm）多用于一岁以内的婴幼儿（体重10kg）。指南推荐12kg的电极板压力为最佳胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。 电极的位置 保证电极间能有最大电流通过 两电极间不能有导电 糊 单相波除颤 单相波除颤：除颤电流向一个方向流动 单相波除颤时，能量选择建议360J/次 反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可产生更高的电流 双相波除颤 双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动 150J双相波除颤可以获得200J 单相波除颤临床效果 可减少对心肌损害 双相波除颤在能量≤200J是安全有效的 房颤电复律中的问题 房颤电复律的即刻成功率约在86％-94％之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70％-80％，对其它病人则低于50％。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23％，两年后的窦性心律维持率约为16％；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40％和33% 。 电复律前抗心律失常药物的应用 使血液、心肌组织达到一定药物浓度，预防电复律后心房颤动迅速复发; 明确患者能否耐受所用