浅谈碳青霉烯类抗生素的临床应用及合理用药.docVIP

浅谈碳青霉烯类抗生素的临床应用及合理用药 【摘要】碳青霉烯类抗生素是一种非典型β-内酰胺类抗生素,对革兰阴性、革兰阳性菌、厌氧菌具有很强的抗菌活性,属于繁殖期杀菌剂,在临床上被用于治疗重症细菌性感染、多重耐药株感染、医院获得肠杆菌属细菌的感染或免疫功能低下者感染。目前，已有两代产品应用于临床，分别以亚胺培南和美洛培南为代表，本文对该类抗生素的临床应用和合理用药作一讨论。 【关键词】碳青霉烯类抗生素；临床应用；合理用药 1碳青霉烯类抗生素药物种类、作用机制和特征 1.1碳青霉烯类抗生素药物种类由于天然的碳青霉烯类抗生素的不稳定性，目前应用于临床的都是半合成的碳青霉烯类抗生素。目前已经上市的有亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、艾他培南和多尼培南，在临床使用过程中均获得了较高的评价。 ⑴亚胺培南:是第一代碳青霉烯类抗生素的代表品种，其对肾脱氢肽酶不稳定，易被降解，降解后产生肾毒性，因此，临床上与dhp抑制剂西司他丁按一定比例(通常为1∶1) 制成复方制剂联合使用，以防止亚胺培南在肾小管处被破坏，减少亚胺培南的肾毒性。⑵美罗培南:是第二代碳青霉烯类抗生素的代表品种，是第一个可以单独使用的碳青霉烯类抗生素。对中枢神经系统及肾脏都很安全，增强了对革兰阴性杆菌，特别是对铜绿假单胞菌(pa)的抗菌活性。 1.2碳青霉烯类抗生素药物的作用特征碳青霉烯类抗生素通过抑制胞壁粘肽合成酶即青霉素结合蛋白阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀、溶解而杀灭细菌。 ⑴高效：亚胺培南对需氧革兰氏阳性菌如金葡菌和表面葡萄球菌比头孢唑啉分别强4和8倍，对需氧革兰阴性杆菌也有很强的抗菌作用，其抗绿脓杆菌相当于第三代头孢菌素而对肠菌科的抗菌活性多逊于第三代头孢菌素头孢噻肟和拉氧头孢。⑵广谱：有极广泛的抗菌谱，对需氧菌和厌氧菌具有双重抗菌作用，对需氧菌的革兰阳性和革兰阴性具有平衡的广谱作用。⑶耐酶：亚胺培南能够抵御几乎所有类型的丝氨酸β内酰胺酶的进攻，与其它β内酰胺抗生素无交叉耐药。⑷具有抗生素后效应(pae)。美罗培南对大部分阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌及粪肠球菌能产生长达几小时的pae。 2碳青霉烯类抗生素药物的临床应用、不良反应和耐药性 2.1碳青霉烯类抗生素药物的临床应用。其适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，是治疗产esbls菌株感染疗效最佳的一类药。临床上主要用于敏感菌引起的呼吸、泌尿、生殖系统感染，腹腔、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症等。例如：⑴亚胺培南：临床上使用的是亚胺培南和西司他丁1:1的复方制剂，对敏感菌引起的败血症、尿路感染和妇科感染的有效率在95%以上，对软组织、骨关节和腹腔内感染的有效率超过90%，下呼吸道感染的有效率为85%，细菌清除率76%～92%。⑵美罗培南：适用于治疗由单一或多种细菌引起的成人及儿童感染、重度肺炎、院内获得性肺炎、其他抗生素治疗无效的尿路感染、脑膜炎、败血症等。其对急性呼吸道感染的临床有效率为86.38%，泌尿科感染的有效率为75.5%，妇产科感染的有效率为92.65%，眼科疾病的治疗有效率达90.0%。 2.2碳青霉烯类抗生素药物的不良反应和耐药性。⑴碳青霉烯类抗生素不良反应主要基本上与其它β内酰胺类抗生素相似，主要的不良反应有：注射局部疼痛反应，消化道反应（恶心、呕吐、腹泻以及伪膜性结肠炎等），中枢神经系统异常或肾功能减退的患者有时可引起癫痫样的发作。原有癫痫等中枢神经系统疾病伴有肾功能不全者不宜选用。⑵耐药性。a.耐药机制。细菌对碳青霉烯类耐药的机制包括四个方面：①产β内酰胺酶(金属酶与丝氨酸酶)，水解碳青霉烯类；②pbp亲和力降低；③主动外排机制；④外膜蛋白d2的缺失，导致药物难以到达pbp结合位点。其中产金属β内酰胺酶是其最重要的耐药机制。b.天然耐药。临床上某些细菌对碳青霉烯天然耐药，如嗜麦芽寡养单胞菌、气单胞菌属、黄杆菌属、高曼军团菌、腊状杆菌及少数脆弱拟杆菌。其耐药机制主要是产染色体介导的金属酶。这些染色体金属酶具有种属特异性，属非获得性酶。 3碳青霉烯类抗生素药物的合理应用 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。由于碳青霉烯类具有较长的pae，故可适当延长给药的间隔时间，每天2～3次给药即可满足中重度感染的需要。常用的给药方法有多次间歇给药和单次持续静脉给药。持续静脉给药的疗效优于多次给药，这在难治性病原体如铜绿假单胞菌所致感染的治疗中表现得尤为突出，是目前临床上最佳的给药方案。另外，对于存在负荷过重、左心衰或肾衰竭肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药，用少量液体快速给药则显得更为方便。亚胺培南由于溶解度较低不能静脉快速给药，但美洛培南可以采用此法，且能为不同患者所耐受，包括儿童和老人。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发