血栓栓塞性疾病与妊娠.pptVIP

血栓栓塞性疾病与妊娠 美国CDC(疾病控制中心)1997报道血栓性肺栓塞(PE)在1459例妊娠相关的死亡中占20％(1987-1990)。Jacob(1998)报道同样的发生率。在英国是直接母死亡的首位原因。据1，006,200例孕妇中的统计，DVT(深静脉血栓形成)发生率约为1／1000，PE约为1／64。 一、浅表静脉血栓形成： 大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。 二、深静脉血栓形成(DVT) 多数孕妇为下肢DVT(2／3或3／4为下肢)。 1.临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道58／60例发生于左腿，另2例为双侧。Gherman(1999)80％发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差≥2cm，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为股白肿(phlegmasia alba dobns)或称为牛奶腿milk leg。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时(Achilles)肌腱疼痛(Homan sign)是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。 深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术中或术后24-48h小腿V发生血栓，活动后大部分消失，5-20％可达高位深V，3-10％术后4-20日内引起PE，盆腔V血栓多见于妇科手术后，下肢浅V中，20％与DVT有关。 2.V血栓形成的条件：见后(肺栓塞中)3.DVT的检测方法：50％的患者无症状 (1)下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立 (2)电阻抗静脉图像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高． (3)放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加20％以上表明该处有血栓形成．需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积．孕期不宜 4．彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立．目前，彩超检查是首选的检查方法． 实时超声-二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000) Lensiel(1989)220例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中142／143正常静脉造影所见(特异性99％)．66例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。Galdhaber(1998)超声挤压1／3患者为阴性，却发现发生了PE，这是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中PE来自髂静脉较多。 5．MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做MRI，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断DVT，MRl 100％的敏感性，90％的特异性，44％无DVT，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。 6．CT：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。 三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE) 为孕产妇死亡的重要原因之一。Koonin等(1997)报道在美国1987-1990年1,459例妊娠有关的死亡中，血栓性肺栓塞占20％。PE是1994-1996年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。 我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，Chan等(2001)报道自1998至2000年3年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期PE的发生率自l／5,300至l／31,000不等(平均约为1／6400),未治疗的PE死亡率可高达30％，而治疗的患者的死亡率为3％，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的PE多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，70-95％来自DVT，原发部位是下肢深V，占90-95％。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。 PE的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变 1．妊娠