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医保欺诈成因和其监管探究 　　摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。 关键词：医保 欺诈 危害 监管 一、概述 医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 二、我国医保欺诈的表现形式 从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为： 一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。 一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为， 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。 一类是医疗保险机构（药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。 一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。 三、医保欺诈的危害 目前我国的医保覆盖人群总数已经超过13亿人，2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生保健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的10年间，上海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，破获医保诈骗案件50余起，追回赃款超百万元，被法院判刑的有58人。 四、医保欺诈的成因分析 1.现行法律存在立法盲点 按照我国法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪名的认定上要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪，才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。 2.医保监管力度薄弱 按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病