第三章 住院信息管理系统.ppt

HIS讲义 住院信息系统 第一节 住院信息管理 住院诊疗管理 1.是一项以病房管理为中心的系统工程 2.要以三级医师负责制为核心，建构以医疗活动为重点的诊疗体系 3.要从保证诊疗工作的连续性、协同性进行系统的管理 4.要使大量的诊疗信息得以科学地、及时地录入、存储和利用 住院诊疗组织 住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。 住院诊疗组织 病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组，固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师、主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。 住院诊疗组织 病房诊疗单元划分原则： 按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例； 根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式； 按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。 住院诊疗管理内容 （一）住院诊疗程序 （二）检诊 （三）查房 （四）会诊 （五）病例讨论 （一）住院诊疗程序 1.入院 无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。 2.出院? 由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。 3.转院? 经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，符合转院条件的，应严格遵守转院规定，明确转院去向。 4.死亡病例处理? 当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。 5.出具医疗文书证明? 出具关于病情、伤情、护理级别的证明。医护人员个人不得随意接受委托出具证明。 （二）检诊 检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。 全面细致地收集病史，利用详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，医患双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变、疾病部位、性质、病因，并提出诊治方案。 （三）查房 医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。 目的：及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊 断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。 1.组织方式? 三级查房 护理查房 行政查房 教学查房 （三）查房 2.查房内容 住院医师查房，收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，观察病情，书写病案，拟定诊疗计划； 主治医师查房，全面巡视所管病员，补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，决定请会诊、出院或转科治疗问题，解决病例疑难问题，确定诊治方案； 主任医师查房，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗，抽查医疗护理质量。 （三）查房 3.查房时限? 住院医师每日至少2次查房，每日上、下午各查1次。 主治医师查房通常每日1次。 主任医师每周1～2次典型查房。 4.查房重点 ? 初期重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案； 中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决； 后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。 （三）查房 5.查房效果评定 （1）评定内容 查房组织形式，查房程序是否标准 查房责任是否清楚 查房内容是否完整 查房指示是否及时落实 病人满意度如何 （三）查房 （2）评定方法 建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容； 检查病案，核实查房质量； 实地考察医生对病人病情、诊疗情况的了解和掌 握程度； 参加主任医师查房活动，评价总体效果； 调查病人对查房的意见。 （四）会诊 会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。 （四）会诊 1.会诊形式? 按会诊涉及学科范围，有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊。 按病情缓急程度，急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊； 为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。 （四）会诊 2.会诊要求? 会诊要目的明确、要求具体； 会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备； 会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。 3.会诊资格?