肠内营养临床药学共识.DOC

附件2 肠内营养临床药学共识 （广东省药学会2012年6月8日印发） 一、临床肠内营养的概念及意义 临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段，其意义是： 1）满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。 1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳(elemental diet)，其成分为不需消化即可吸收的单体物质 (当时为氨基酸、单糖、必需脂肪酸、矿物质及维生素 )； 1970年Greenstein研究的“太空饮食”(space diet)——“要素膳”在瑞典被应用于临床营养治疗；1973年Delany 等介绍腹部手术后用导管针空肠造口术(Needle-catheter jejunostomy, NCJ)给予肠内营养；20世纪80年代后期，精制的二肽肠内营养剂面世，该产品可经肠粘膜直接吸收，并刺激肠粘膜上皮，确保肠道功能；整蛋白制剂则在1942年就被临床广泛应用于常规管饲。当今，肠内营养带来的肠道复苏新概念，已经成为临床尤其是重症领域继心肺复苏、液体复苏后不可或缺的三驾马车之一。 随着国际、国内对临床营养的逐步重视，1984年，中华医学会外科学分会组织开展了“营养支持”专题讨论会；1990年，中华医学会外科学分会的“营养支持学组”成立；自1991年以来，北京国际交流中心、北京市医学会、中国医学科学院等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、中国医学科学院联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），是国内目前最具权威性的临床营养专业会议；1993年《中国临床营养杂志》创刊；1994年在黎介寿院士的主持下，南京军区南京总医院普通外科研究所主办的《肠外与肠内营养》杂志创刊，这表明了临床营养已经成为相对独立的学科在院内治疗中发挥着巨大的作用。 随着国际、国内对肠道功能和机制的深入研究，肠内营养在临床的应用得到了广泛的认可，医生和患者均从中获益，尤其对于危重症患者的临床使用获得了循证医学证据。以黎介寿院士为首的肠屏障功能研究，使肠内营养得到了充分的验证。各学科营养支持学组先后在国内成立，将肠内营养的应用常态化，并在操作层面进行规范，形成了各学科指南。在临床营养支持出现后不久，20世纪70年代和80年代初即诞生了营养支持小组（nutrition support team, NST）1983年，全美已有521家医院成立了NST。NST明确其组织构架中临床药师的重要地位。但迄今为止，全球范围内尚无针对临床药师的“共识”或“指南”。随着医疗技术和营养制剂学的飞速发展，特别是“临床药师制”在我国的建立，卫生部专门制定了《肠外肠内营养专业临床药师培训指南（试行）》。随着对肠道功能的重新认识，愈加需要有面向临床药师的肠内营养的配套规范性文件。 三、对肠道功能的重新认识 1980年以前临床医学在理论上认为机体在应激时，肠道处于“休眠状态”。1980年首次发现肠道菌群易位，人们认识和了解了肠源性感染的发生、发展和临床转归，肠道又重新进入人们的视线。基于肠道含有全身60%的淋巴细胞，1980年以后的理论明确地指出肠道是最大的免疫器官，并认为机体应激时，肠道作为中心器官参与机体免疫运行机制。而肠源性感染的难治程度和高达87%的死亡率，也需要临床药师和医生重新考虑肠道的功能与肠内营养间的关系，并重新审视肠内营养和肠外营养的关系。 四、肠内营养对临床治疗结局的影响 营养不良主要由于摄入、消耗的不平衡，疾病本身的各项限制以及摄入三大营养素结构的不均衡造成，另外心理因素也是导致住院患者营养不良的原因之一。 营养不良主要分为能量缺乏型、蛋白缺乏型、蛋白质-能量缺乏型三大类。临床上最为常见的是蛋白质-能量混合性营养不良。而院内营养不良可增加患者各种并发症、导致呼吸机脱机困难、手术和创伤患者伤口愈合延迟 死亡率增加住院延长13个大城市19所三级甲等医院6个专科住院患者的调查表明：营养不足和营养风险的总发生率分别为12.O%和35.5%；在有营养风险的患者中，只有32.7%的患者接受了营养支持；其中肠外营养应用比例较高，为20.0%，肠内营养仅为3.4%。而肠外营养过度使用会导致肠道功能的损伤和并发症、死亡率的增加，同时直接或间接地增加了药品费用比例和医疗费用支出。 五、临床对肠内营养的认识 1991年在全美营养年会上，Dr. James Stevens指出，营养是继麻醉、消毒法、抗生素之后外科领域的第四个最具里程碑意义的发明。美国、欧洲、中国均相继成立了临床营养学组织，