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新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题（五） 17 17 病例分析1177 ［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治 疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前 曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可 见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未 扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。 本院B 超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素 6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 （二）诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 新阳光教育执业医师辅导 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断（5分） 1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道炎症或结石3．肝胰肿瘤 三、进一步检查（4分） 1.影像学检查：CT 或MRI 2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助 四、治疗原则（3分） 1.手术探查切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 18 18 病例分析1188 ［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2 周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、 恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色 较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史， 无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P80 次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表 淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩 击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。 新阳光教育执业医师辅导 化验：血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，网织红 细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分 （二）诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后 出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分 二、鉴别诊断（5分） 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进