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社区卫生服务中心医疗质量管理制度汇编

社区卫生服务中心医疗质量管理制度以提升基本医疗和公共卫生服务质量为核心，覆盖门诊、急诊、住院、家庭医生签约、预防接种、妇幼保健等全服务链条，聚焦医疗安全、服务规范、患者体验三大维度，通过制度约束、流程优化、持续改进，构建“全员参与、全程管控、全面提升”的质量管控体系。具体制度如下：

一、组织与职责管理

（一）质量管理组织架构

中心设立医疗质量管理委员会，由中心主任任组长，业务副主任任副组长，成员包括临床、护理、公共卫生、药事、院感、信息等科室负责人及3-5名高年资医师。委员会每季度召开专题会议，负责审定质量目标、重大质量改进方案，分析季度质量数据，审议严重医疗安全事件处理意见。

各临床科室（全科、中医、儿科等）、公共卫生科室（防保、妇保、儿保）设立科室质量控制小组，由科主任任组长，成员包括2名质控员（主治医师以上职称或5年以上工作经验的骨干）。小组每月开展科室内部质量自查，重点检查病历书写、诊疗规范执行、公共卫生服务履约情况，形成《科室质量自查报告》，经科主任审核后于次月5日前报医疗质量管理委员会。

（二）岗位职责界定

1.中心主任：全面负责医疗质量安全，签署年度质量目标责任书，审批质量改进专项经费，督导重大质量问题整改。

2.业务副主任：分管质量日常管理，组织制定质量考核标准，牵头处理医疗纠纷，每半月抽查20份门诊病历、10份住院病历。

3.医务科（或质控科）：具体落实质量管控，负责收集汇总各科室质量数据，每月编制《质量简报》，每季度组织全院质量交叉检查，培训质控员掌握PDCA、根因分析等工具。

4.临床医师：严格执行首诊负责制、三级查房等核心制度，规范填写电子病历，对诊断不明患者及时申请会诊，对慢性病患者按规范进行随访。

5.护理人员：落实分级护理制度，执行“三查七对”，参与急危重症患者抢救，负责病房消毒隔离及医疗废物分类管理。

6.公共卫生人员：按国家基本公共卫生服务规范开展健康档案管理、老年人健康体检、高血压糖尿病患者随访，确保数据真实率≥95%，重点人群管理率达标。

二、医疗核心制度实施细则

（一）首诊负责制度

1.首诊医师对就诊患者的检查、诊断、治疗、转科、转诊全程负责，不得因患者身份、费用等原因推诿。

2.急危重症患者首诊医师须立即抢救，同时通知上级医师或相关科室会诊；需转院时，须与接收医院做好病情交接，填写《转诊记录单》，记录生命体征、已实施治疗、携带药品等信息。

3.非本科室疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的初步检查，书写门诊病历后，引导至相关科室就诊；疑难病例需请会诊，不得直接让患者自行转诊。

（二）三级查房制度

1.住院患者实行三级查房：住院医师每日至少查房2次（早晚各1次），记录病情变化、诊疗措施；主治医师每工作日查房1次，重点检查诊断、治疗方案合理性，指导住院医师调整用药；主任医师（或科主任）每周至少查房2次，对疑难、危重病例提出指导性意见，检查病历书写质量。

2.查房前住院医师需准备病历、检查报告、影像学资料；查房时需汇报病史、阳性体征、检查结果、治疗反应，上级医师需当场指出问题并记录在《查房记录表》。

3.门诊患者实行“首诊医师-上级医师-科主任”三级审核：普通门诊病历由首诊医师书写，疑难病例由上级医师复核，每月随机抽取10%门诊病历由科主任终审，重点检查诊断依据、用药合理性、随访建议。

（三）病例讨论制度

1.疑难病例讨论：入院72小时未明确诊断、治疗效果不佳或病情复杂的患者，由经治医师提出，科主任组织讨论。讨论前24小时提交病历摘要、检查结果至参会人员，讨论内容包括诊断思路、鉴别诊断、下一步检查治疗方案，记录需经科主任审核后归入病历。

2.死亡病例讨论：患者死亡后1周内（特殊情况不超过2周）由科主任主持，全体医师参加。讨论内容包括诊疗过程回顾、死亡原因分析、存在问题及改进措施，记录需经中心医疗质量管理委员会审核备案。

3.术前讨论：二级及以上手术（如清创缝合、体表肿物切除）需在术前24小时讨论，内容包括手术指征、风险评估、术中应急预案、术后观察要点，讨论记录由主刀医师签字确认。

三、重点领域质量控制标准

（一）门诊诊疗质量

1.分诊导诊：导诊护士需主动询问患者主诉，引导至相应科室；候诊时间超过30分钟时，需向患者解释并协调医师加快接诊。

2.检查检验：超声、心电图检查需在开单后30分钟内完成，报告出具时间≤1小时；血尿常规、生化检验样本采集后2小时内出报告（急诊项目30分钟内）；检查结果异常时，医师需在24小时内通知患者并指导处理。

3.处方管理：门诊处方合格率≥98%，重点监控抗菌药物使用率≤20