慢性肾衰患者行胃癌根治术.pptVIP

慢性肾衰患者行胃癌根治术 术前 患者于12月9日从肿瘤师干转入普外师干 入室 ECG：房颤（81次/分），频发室性早搏。 BP：127/70mmHg SpO2：吸氧100％ 硝酸甘油贴膜 术中 麻醉诱导：（慢诱导） 咪唑安定1＋1mg 芬太尼0.05mg 纤支镜鼻插管 肾功能保护 术后 ` 讨论 肾功能不全 肾功能衰竭 急性肾衰定义 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其肌酐平均每日增加＝44.2umol/L。 肾功能：肾小球滤过率（GFR）急剧减少 病理：肾小管发生变性、坏死 临床表现：机体内环境出现严重紊乱：临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿 该患者可能引起肾衰的原因分析 （一）肾前性原因：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有： 1.血容量的不足： 胃肠道的液体丢失:术前1个月左右不能正常进食，进半流质、PICC给营养；术前胃肠道准备 术中液体出入平衡：肾功能 心功能 2.血管床容量的扩张 过敏 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。 麻醉导致的血管扩张 有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ （二）肾性原因 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。 1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。 ⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致； ⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物；术前一天庆大霉素胃肠道准备，麻醉药物，抗生素，大量的输液营养支持治疗 2.急性肾血管疾病：急进性或恶性高血压导致肾小球缺血性改变或节段坏死增生性改变 约占4% 3.慢性肾脏疾病的急剧加重：膜性肾病 肾病综合征：1970－1972年，病理 肾功能监测 5.尿钠检测 影响尿钠水平的因素：醛固酮、ADH、利尿剂、静脉输液的盐含量、交感张力和同时存在的缺钠状态如肝硬化和充血性心衰。 比起对肾功能的评估，其似乎与再生液的量和种类更相关。 麻醉对肾功能的影响 吸入麻醉药 肌松药 麻醉性镇痛药 镇静药 机械通气 利尿药 多巴胺 普鲁卡因 慢性肾功能衰竭病人围术期管理方案 该患者的术中输液是否合理？ 其他肾保护措施？ 怎样更好的监测肾功能？ 谢谢！ 安氟醚－－通过氟化物有潜在的肾毒性，但达到产生肾毒性水平时所需暴露时间远远超过正常界限（尽管暂时的肾脏浓缩能力损伤已见到）。 七氟醚－－可代谢产生氟离子，大约3.5％以无机氟的形式在尿中，停药2h后峰浓度约25umol，对于基础肌酐大于1.5mg/dL的病人，应用七氟醚安全性尚不肯定，此时不建议应用。 由于所有肌松药均不同程度经肾排泄，所以在肾功能不全病人作用时间延长。阿曲库铵在胜利条件下能自行降解（霍夫曼降解和脂酶水解），是肾脏病病人的最佳用药，因为是水溶性的，体内水储留病人产生肌松的初始需要量较大，维持量较小） 一般情况下，常用剂量芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼不会明显影响血压及肾血流量，此类药物亲脂性较强可与血浆蛋白结合，主要经肝脏代谢并经胆汁/尿液排出，极少部分以原型形式经尿排泄。 异丙酚：具有稳态下体内分布广、代谢率高等特点，经肝脏降解后药效迅速降低，因而病人即使长时间静脉给药后也能快速苏醒。由于此药能通过抑制体内内皮素－1水平对肾功能起到保护作用，因而目前被广泛用于肾功能不全患者。 咪唑安定：起效快，镇静作用强，消除半衰期短，虽诱导后识别能力恢复明显慢于乙托咪酯和异丙酚，但也可用于肾功能不全患者TIVA。 乙托咪酯：起效/恢复快，但也可通过抑制肾上腺皮质功能显现免疫抑制功能，且肾功能不全患者常因用免疫抑制剂治疗使免疫功能低下，故不适用。 硫喷妥钠：作用时效长，心血管抑制作用强，具有二次分布特点，其药效随尿毒症严重程度而显著延长，剂量不易掌握，故不适用。 胸腔内压增高可使尿量和尿钠排泌减少。由于压力增加的程度对肾脏的抑制有关，因此仅一部分的压力支持通气（SIMV间歇指令通气、PSV压力支持通气、CPAP持续气道正压通气）是无害的。 在控制通气时，ADH分泌增加，而且影响可容量负荷。胸腔内血容量减少和跨壁压力变化对肾功能无明显影响。然而，体循环压力降低，可以反射性使肾脏交感活性增强，通过激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，可能降低肾功能。 甘露醇－－1.肾血管扩张药，能增加肾皮质血