颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床分析.pptVIP

讨 论 3.1 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床表现 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的主要临床表现无特异性，常仅有发热，严重者可有头痛、恶心、呕吐和意识障碍等轻重不一的中枢神经系统感染体征。 本组病例体温均升高，最高体温多在39.1℃～40.0℃之间。而至最高体温的时间在术后6～16d，表明颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的好发时间是术后第6～16d，一方面这段时间正是细菌生长的时间，另一方面此时颅内脑脊液中蛋白含量较高，刺激脑膜反应而引起体温升高。 对于颅脑手术患者如果术后体温超过39.1℃且持续时间较长，有可能发生葡萄球菌性脑膜炎。对这类病人应高度重视，尽早进行脑脊液细菌培养及经验性用药。 3.2颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的治疗 不断增强的细菌耐药性以及感染部位的特殊性，使颅脑术后颅内感染的治疗成为神经外科医师较为棘手的问题。 颅内感染的治疗需根据CSF细菌培养及药敏结果给予敏感抗生素 。而对于有明显颅内感染表现及实验室依据怀疑颅内细菌感染患者应经验性应用抗生素治疗。 本组检出的35株葡萄球菌中24株为MRS。其对青霉素类、头孢类等都显示出了较强的耐药性，而对庆大霉素、利福平、万古霉素，斯沃等较为敏感。 本组资料表明颅内置管性手术后发生颅内葡萄球菌性脑膜炎的几率明显高于其他手术，而且所感染葡萄球菌对青霉素类、头孢类、大环内酯类等抗生素耐药明显，因而我们建议对此类术后的颅内感染可经验性应用万古霉素、斯沃治疗。 对于颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎乃至各种颅内细菌性感染病人抗生素的应用时间均无理想的统一标准。 本组用药时间5d～37d，平均17.0±8.1d。13例（43.3%）用药1d后体温开始下降，24例（80%）用药12d后体温降至正常，但期间体温仍有波动，考虑可能与合并G-菌感染、感冒及对不同抗生素的反应等有关。 我们发现同一菌种在治疗过程中对同一药物的敏感性会发生变化，同一患者同时感染不同葡萄球菌却不一定都是MSS或MRS。 本组合并G-菌感染者耐药性多严重，说明多种细菌感染尤其合并G-菌感染是葡萄球菌多重耐药的一个危险因素。 3.3 腰蛛网膜下腔置管持续引流在颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎治疗中的应用 腰蛛网膜下腔置管持续引流是治疗颅内感染的有效方法，本组32例均予 采用，效果理想，其优点有： 操作简便、易行, 减少了反复腰穿的痛苦； 可长期引流, 又可控制引流量, 易观察引流液的颜色 可随时留取脑脊液标本, 以便动态了解颅内感染的 发展情况 可局部应用抗生素及盐水冲洗。 我们根据临床情况, 制定了置管引流的适应证： 术后体温持续高于39℃3d以上，而脑脊液白细胞计数大于20×106/L者; 连续3次以上腰穿脑脊液白细胞计数均大于100×106/L 或逐渐增高者。 总结本组病例，腰蛛网膜下腔持续引流可能会遇到以下问题： ⑴ 引流不畅 为最常见并发症。 ⑵ 引流过度 应控制脑脊液的引流量，以每日不超过 250ml为宜。 ⑶ 下肢疼痛 由于引流管刺激神经根所致。 ⑷ 感染 较少见。 ⑸ 颅内积气 少见。 3.10 关于脑脊液培养与术后颅内感染 脑脊液的获取应遵循无菌操作，以防污染等造成误差。脑脊液量一般取2-4ml，置于无菌试管或培养瓶内。标本采集后需要立即送检，以防细菌死亡。 预防性抗生素的应用，能影响脑脊液培养结果和培养阳性时间，因而细菌培养应在抗生素应用前进行。 CSF培养需反复进行多次，以了解颅内感染葡萄球菌的耐药性变化及培养情况，及时发现重复感染或合并感染菌株，指导治疗。 第一次CSF培养阴性，而症状体征明显者，需考虑假阴性可能。 治疗过程中连续培养3次阴性后方可考虑停药，不能根据一次培养阴性即排除颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 。 对于术后一段时间再出现的体温升高也应想到发生颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 ，及早进行CSF细菌培养。 抗感染有效性病例分析（一） 病例一 XXX,中年男性，36岁。胶质瘤切除术后10年，曾行放化疗。术后间断性突发意识丧失。颅脑MRI示左额胶质瘤术后,于2013-1-20行左侧胶质瘤切除术5h。术后第四天（2013-1-24）体温升高，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，给予万古霉素1g/12h治疗。术后第五天体温升至39.3度，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，继续万古霉素治疗。最高体温一直39度左右，继续万古治疗。2013-2-2脑脊液培养无细菌，但是体温仍然39度，考虑仍然颅内感染，继续抗感治疗。一直到2013-2-10日体温仍然不稳定，并2013-2-10体温达到39.4度，改为斯沃600mg/12h抗感染治疗，