植入性胎盘49例临床研究.docVIP

植入性胎盘49例临床研究【摘 要】对49例植入性胎盘进行回顾性分析，结果植入性胎盘的发病与子宫内膜创伤或蜕膜发育不全有关，如人工流产、剖宫产、子宫畸形等。49例中子宫切除28例，保守治疗成功21例。 【关键词】植入性胎盘；子宫切除；保守治疗 植入性胎盘是产科的一种严重并发症，过去较少见，近几年来，随着人工流产及剖宫产的增多，引起子宫内膜损伤，内膜修复不全，造成以后蜕膜发育缺损，而发生植入性胎盘者增多。1994年1月至2013年12月我院共收治49例植入性胎盘病例，分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 1994年1月至2013年12月共住院分娩21829例，其中植入性胎盘49例，占2.24‰。49例年龄19～42（平均29.6）岁。足月妊娠38例，早产4例，中期妊娠7例；剖宫产时发现38例，阴道分娩4例，中孕引产5例，自然流产2例；有人工流产、清宫史40例1～6（平均2.46）次，有剖宫产史7例，畸形子宫2例，其中1例为绒癌多次清宫加化疗治愈后足月妊娠剖宫产时发现，2例为多次流产加异位妊娠手术后再怀孕，合并中央型前置胎盘、胎盘植入，1例足月剖宫产后1个月因产后大出血导致休克，行子宫切除时发现子宫切口愈合不良，术后病检示胎盘植入。完全植入8例，部分植入41例，前置胎盘并植入12例。以上结果均为病理结果证实。 1.2 产时出血量 2000ml者4例，平均380ml。23例行输血治疗，200～1600ml（平均312ml）。 1.3 治疗方法 1.3.1 保守治疗 本组保守治疗成功21例，其中10例剖宫产时发现为部分性植入，病灶部分切除送检，证实为胎盘植入，行病灶棱形切除加子宫修补，术后给予中药生化汤（当归9g，赤芍9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，炮姜6g，甘草6g，益母草15g，牛膝12g，三棱10g，莪术10g，气虚者加党参9g，黄芪9g）5～7剂治愈，7例剖宫产时发现为部分性植入，病灶部分切除送检，证实为胎盘植入，行病灶棱形切除加子宫修补，口服米非司酮50mg bid，共5天，3例在此基础上加天花粉30g， 一日一剂，5天；其中一例为6个月自然流产，胎盘滞留1个月余未娩出，入院后予生化汤加天花粉30g，治疗7天后自然娩出一完整胎盘，阴道出血少于平时月经量，恶露半月干净，B超复查子宫恢复正常。 1.3.2 子宫切除 本组行子宫切除28例，其中全切3例，次切25例。8例足月剖宫产合并完全性植入胎盘；10例合并前置胎盘，其中1例孕7月院外引产大出血，转入我院发现为中央性前置胎盘合并胎盘植入行子宫全切；7例剖宫产时发现胎盘植入，大部分剥离后经宫缩剂、子宫按压，补液等处理出血无好转，行子宫切除；2例为多次流产加异位妊娠手术后再怀孕，合并中央型前置胎盘、胎盘植入，行子宫全切，其中1例为绒癌多次清宫加化疗治愈后足月妊娠剖宫产时发现胎盘大部分植入，行子宫切除，1例足月剖宫产后一个月因产后大出血导致休克，行子宫切除时发现子宫切口愈合不良，术后病检示胎盘植入；1例40岁患者，孕4月自然流产后胎盘完全植入，病人要求手术治疗，行子宫切除。 2 结果 本组住院7～14天均痊愈出院。 3 讨论 3.1 发生率 植入胎盘国内报道差异很大，近年来发生率明显上升。孙尚[ 1 ]收集了1949―1988年国内资料，总发生率为0.71‰，我院植入胎盘发生率2.24‰，与梅红[2]报道的1990―1994年收治的26例发病率2.27‰相近。 3.2 植入原因 由于胎盘植入部分的子宫内膜损伤、炎症，受精卵着床后蜕膜发育不全或缺如，绒毛侵入子宫肌层，而形成植入性胎盘，人工流产为主要原因。人工流产后最好避孕一年后再怀孕，让子宫内膜完全修复。手术时应严格无菌操作，禁忌过度粗暴。本病多与前置胎盘并存。因两种疾病有共同的发病原因，本组有12例合并前置胎盘，40例有人工流产及清宫史，7例有剖宫产史，因此严格掌握无菌操作，人工流产技术及剖宫产适应症，对预防前置胎盘及胎盘植入的发生有重要意义。子宫内膜炎，子宫发育不良、子宫畸形亦是胎盘植入的诱因，本组有2例为第一次妊娠，2例为畸形单角子宫。 3.3 诊断 49例均在产后或流产后确诊。有报道B超或彩色多普勒可确诊本病。Lerner[3]观察了21例前置胎盘孕妇，有6例胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断，分娩后均有病理证实为胎盘植入[4]。有条件的医院可做核磁共振确诊（MRI），其组织分辨率高，对血流特别敏感，能清楚看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别其类型，预计近期发生出血的情况。