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西交所邮币卡交易中心 入场登记申请书 申请会员： 申请日期： 重要提示: 本申请书所填信息十分重要，请认真谨慎地按要求完整填写表格内信息，以保证入场登记流程的顺利进行。本中心有权拒绝接受不符合要求的申请表格。 西交所邮币卡交易中心 二〇一四年十二月 申 请 本会员申请将 在西交所邮币卡交易中心托管库登记入场。 在藏品登记入场、上市交易的过程中，本会员承诺遵守《西交所邮币卡交易中心钱币邮票线上交易规则》（暂行）等有关藏品交易的相关规则和管理制度。 本会员愿意承担登记入场、上市交易过程中可能出现的各项风险。 申请会员：____________ 申请日期：____________ 申 请 表 名 称 证 书 有 无 类 别 发行机构 产品编码 申请入场数量 机构会员 机构会员 名 称 自然人会员 姓 名 组织机构代码 身份证号 税务登记证号码 交易账号 交易账号 通讯地址 通讯地址 联系电话 联系电话 EMAIL 传 真 授权代表 联系电话 EMAIL 经纪会员推荐意见 单位（公章）： 法定代表人（签字）： 日期： 年 月 日 交易中心审核意见 初审意见： 初审人： 日期： 年 月 日 复审意见： 进入鉴定托管流程：是 □ 否 □ 复审人： 西交所邮币卡交易中心（盖章） 日期： 年 月 日 附件材料 请同时向本所提交以下文件： 自然人会员身份证明、机构会员营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法定代表人身份证明、委托代理身份证明、委托书、委托入场登记代理协议 第 2 页 共 4页