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钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折体会 　　摘要：目的 探讨跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 对36例（40足）闭合性跟骨关节内骨折行切开复位钛钢板内固定治疗。结果 所有病例平均随访10（8～15）个月，骨折均愈合。根据Margland足部评分标准，疗效优23足，良12足，可3足，差2足。无1例出现伤口皮瓣坏死及伤口感染。结论 对于粉碎性跟骨骨折患者，跟骨钛钢板内固定是一种固定可靠，安全有效的方法之一。 关键词：跟骨关节内骨折；跟骨钛钢板；内固定 跟骨骨折多为高能量损伤导致的粉碎性骨折，常累及距下关节，传统的闭合手法复位或克氏针撬拨复位外固定治疗效果欠佳，常后遗行走疼痛，扁平足和足部背伸受限。我科自2009年10月～2012年12月使用跟骨钛钢板治疗粉碎性跟骨骨折36例（40足），获得较好疗效。 1资料与方法 1.1一般资料 本组患者36例（40足）皆为闭合性跟骨骨折，男26例，女10例；年龄24～61岁，平均年龄44.5岁。受伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤4例，重物压砸伤2例，损伤侧别，左18例，右14例，双侧跟骨骨折4例。根据患者的跟骨正，侧，轴位X片，按Sanders分型，II型7足，III 22足，IV型11足。伤后至手术时间为7～12 d，平均8d。 1.2方法 患者入院后，常规患足抬高制动，局部冰敷，及时使用脱水剂，待患足皮纹明显后进行手术治疗。手术采用椎管内阻滞麻醉，单足采用健侧卧位，双足采用俯卧位。均采用跟骨外侧切口，切开直至骨膜，注意伤口前端剥离显露腓肠皮神经，在骨膜下锐性剥离全厚皮瓣，使用3根克氏针分别钻入外踝距骨骰辅助显露，掀开爆开的跟骨外侧壁，显露塌陷的距下关节，使用克氏针牵引的同时内翻跟骨暴露关节面，直视下用小号剥离器插入将坍陷的关节面抬起复位，尽量恢复前中后关节面解剖复位，加大牵引，双手掌对向挤按跟骨内外侧面，恢复跟骨的长度，高度，宽度，将外侧壁骨块放回以支撑关节面骨块，用克氏针临时或用1枚皮质骨螺钉将关节面骨块固定到相对恒定的载距突骨折块上，若无法维持关节面骨块，取自侧髂骨植骨，用粗克氏针自足跟部钻入距骨维持复位，选择合适的钛钢板适当塑形固定，尽量做到三点固定[1]。常规放置橡皮片，间断褥式全层缝合切口。 1.3术后处理 术后常规制动，冰敷，加压包扎，24～48 h内拔除引流橡皮片，3 w拆线。早期鼓励患者主动足趾及轻柔踝关节屈伸环转等锻炼，待伤口干燥后加大踝关节活动范围，建议其行足底滚筒训练，术后1月非负重下地活动逐渐加强，术后2～3月根据骨折愈合情况完全负重。 2结果 本组36例平均随访10个月。骨折全部愈合，术后无1例出现腓肠神经损伤症状，伤口感染及行走时疼痛。2足切口转折处伤口边缘皮肤浅层坏死，经换药生长愈合。1例拆线后患者搔抓伤口痂皮并泡脚致切口转折处出现渗液在外换药1w后伤口扩大返院，经换药生长愈合。疗效采用Maryland足部评分系统，疗效优23足，良12足，可3足，差2足，优良率87.5%。 3讨论 3.1跟骨关节内骨折手术时机，目前多数学者认为，足跟部皮肤肿胀消退，皮纹出现时是手术的理想时机，一般在伤后7～10 d。笔者经验局部冰敷，制动抬高，使用脱水药物能有效缩短等待手术时间。 3.2跟骨钛钢板治疗跟骨关节内骨折的术中技巧：①跟骨外侧切口适用各类跟骨骨折，能很好显露，距下关节及跟骰关节，注意切口L形转折处圆润，否则转折处皮肤极易坏死。②遵循无创原则：全层切开外侧皮瓣达跟骨骨膜，锐性剥离全厚皮瓣骨膜，禁用电刀电凝，使用3根克氏针分别钻入外踝距骨骰辅助显露，将皮瓣进行”不接触”牵开，防止皮肤损伤；在掀起皮瓣的过程中注意将皮瓣边缘全层间断缝合，以防止皮肤与皮下组织分离[2]。③复位时参照校陌平等[3]经验，复位以内侧载距突骨块为中心进行后关节面复位，复位好关节面骨块后用直径1.5 mm克氏针临时或用1枚皮质骨螺钉固定到相对恒定的载距突骨折块上。复位满意后用粗克氏针自足跟粗隆处钻入距骨维持复位，④植骨问题，塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在争议[4]。有学者[5]认为如果内固定牢固且骨折稳定，这个缺损或可以接受。主张不植骨者认为跟骨以骨松质为主，血运好，正常跟骨体中心也没有多少骨量，只是张力和压力骨小梁，跟骨以松质骨为主，骨折愈合能力强，无需植骨[6]。孙骏等[7]认为跟骨骨折术中给以解剖重建钢板的坚强固定，术后避免早期负重，可减少骨折再次移位；植骨并不优于不植骨，是否植骨可以根据医生的经验结合具体的病例进行选择。谭红略等[认为如缺损2 cm3或关节面复位后的位置难以维持，需行植骨以防再次塌陷。本组仅2例植骨，术后均获骨性愈合，笔者认为可视术中情况选择性植骨，能不植骨尽量不要植骨