产科读书报告--畅畅.pptVIP

妊娠与SLE的相互影响及妊娠合并SLE的孕期管理 刘 畅 SLE对妊娠结局的影响 流产（6%~35%）、早产、FGR、死产（0%~22%）、死胎 狼疮病情活动， 死胎史，妊娠时存在高血压及严重蛋白尿， 高滴度抗dsDNA 抗体阳性，aPL阳性， C3 低补体血症、大剂量激素的使用 胎盘血管机能障碍、血栓形成、血液循环障碍 SLE患者妊娠易合并子痫前期 子痫前期风险高5%~38% 特别是狼疮肾炎的患者，37%~56%的血压升高，30%发展为子痫前期 aPL 新生儿狼疮 主要受累对象是抗SSA/ Ro 抗体或抗SSB/ La( 特别是抗48KD SSB) 抗体阳性母亲的婴儿 非心脏临床表现如一过性的皮疹在出生6 个月内随着婴儿体内抗体的逐渐消除而消失 不可逆的先天性心脏传导阻滞对新生儿危害最大，风险为7. 3% 妊娠对SLE的影响 SLE 病情复发率?? 目前关于妊娠对SLE 患者病情影响的研究一致性较差。尽管不同的学者对于妊娠是否增加SLE患者病情复发的危险性持不同意见, 但普遍观点认为SLE 妊娠时病情复发的程度为轻度至中度， 复发率0.06~0.136%，病情复发的主要表现为发热、肾脏或皮肤损害。 病情复发的时间 报道不一， 有学者认为SLE 倾向于孕中及产后复发，另有学者认为SLE 病情活动更多的发生于孕早期，因此SLE 病情复发可以发生于妊娠的任何阶段甚至产后。 妊娠对狼疮肾炎患者的影响 只要妊娠时患者未处于病情活动期, 妊娠并不对已经诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响 狼疮肾炎的患者妊娠时肾病活动性及肾功能恶化的发生率与非妊娠的狼疮肾炎患者相似 活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加 报道的不一致性可能和疾病活动性定义标准不统一以及疾病活动与妊娠病理变化难以鉴别相关。目前有研究倾向于将肾功能( 血清肌酐水平)恶化作为评价狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等情况相混淆。 妊娠前SLE 病情复发次数的增加和SLEDAI 评分的增高可能是预测妊娠过程中疾病活动或者复发的危险因素。 但往往SLE 病情活动的表现与妊娠生理变化难以鉴别。因此导致过度评价妊娠时的SLE 活动性。 生理变化：疲乏、下肢水肿、皮疹、脱发、关节酸痛等 某些妊娠期并发症如子痫前期可能被误认为SLE 恶化 实验室指标在此期间也有变化。例如, 由于妊娠期间肾小球滤过虑增加,孕妇尿素氮大于4.6mmo l/L，血肌酐大于70.7mo l/L考虑有肾功能损害；妊娠期24小时尿蛋白超过200mg 有临床意义；孕期循环容量增加常造成轻度贫血和红细胞沉降率加快或血小板减少等。 子痫前期和狼疮肾炎的鉴别 血压升高，蛋白尿，水肿，肾功受损，可并存于同一患者 妊娠期、子痫前期C3、C4渐渐缓慢升高，而狼疮肾炎患者C3、C4降低并伴有抗ds-DNA升高 小便中病理管型的出现，伴口腔溃疡、关节炎、血管炎等 泼尼松治疗加重子痫前期病情而狼疮肾炎能明显缓解 子痫前期患者普遍血压升高，而反复复发的狼疮肾炎可能血压在正常范围内 SLE患者妊娠的时机和条件?? 妊娠前及妊娠初期疾病控制者，在妊娠期间SLE 的复发率显著降低。提示SLE 患者妊娠必须选择恰当的时机，方能获得良好的围产结局。 SLE患者妊娠的时机和条件?? 正规治疗， 病情缓解6月~1年，也有学者认为发病2年内不宜怀孕 维持激素剂量较小(泼尼松 10~15mg /d)，无糖皮质激素所致的严重不良反应 未用细胞毒免疫抑制剂( 如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用6月以上 临床无SLE 表现，无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害 伴有狼疮性肾炎者血肌酐小于140mol/L， 24小时尿蛋白小于3g 血压正常 原aPL阳性者, 最好待抗体阴转后3月以上妊娠，免疫系统检查抗ds-DNA 抗体阴性， 补体C3、C4在正常范围或增高 SLE 患者一旦妊娠应被视为高危人群, 应由风湿免疫科医师和产科专家共同管理度过妊娠期及产褥期，进行定期产前检查和内科随诊，了解SLE病情及各器官的功能状态。 对孕妇的监测 有无狼疮活动的表现， 如面部红斑、关节痛、口腔溃疡、光过敏等 定期检查血、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、心电图、血沉 整个孕期至少每月复查一次抗核抗体、抗ds DNA抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、及补体C3、C4等，有条件可对SLE 孕妇测定其SSA/ Ro 抗体及抗SSB/ La 抗体，以评估新生儿发生先天性心脏传导阻滞的危险性 注意宫高、腹围、体重的变化 对狼疮肾炎的患者更要加强血压的监测 妊