急性心梗的溶栓治疗.ppt

急性心肌梗塞的溶栓治疗 急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 斑块破裂＋血栓形成 ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓” ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓” AMI治疗历程 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右 溶栓治疗的理论基础 源于2个观察： 1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：6h为86％；8～12h为68％；12～24h为64％ 2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。 大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。 凝血过程 3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。 因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）； 外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用 纤溶过程 激活物（溶栓剂） ↓ 纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓ 纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物 溶栓剂分类 按对纤溶酶激活方式分为： 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC 间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK, APSAC 溶栓剂分代 第一代：UK，SK 第二代：t-PA, scu-PA 第三代： t-PA突变体等 各种溶栓剂简介(第一代) 链激酶（SK） ①由C组β溶血性链球菌产生 ②半衰期10－33分钟 ③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用） ④用法：150万U，60分钟静滴 ⑤抗原性，过敏反应，低血压 ⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原 各种溶栓剂简介(第一代) 尿激酶（UK） ①肾脏产生，可从尿中提取 ②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴 第一代溶栓剂 第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。 各种溶栓剂简介（第二代） 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC） ①理论上有选择性，临床未证实 ②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性 ③有抗原性 各种溶栓剂简介（第二代） 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA) ①人血管内皮合成 ②丝氨酸类蛋白酶 ③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性） ④半衰期短5分钟 ⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟 ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟 各种溶栓剂简介（第二代） 单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA） ①1979年人尿中发现，UK前体 ②在血浆中无活性 ③不被PAI－1抑制 ④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV ⑤剂量大时选择性部分丧失 ⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK ⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激活 ⑧两者有协同作用（小剂量各10mg） 第二代溶栓剂 t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。 但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。 而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%) 第二代溶栓剂 第二代溶栓剂有4个重要的缺点( limitations) ： 1