第十三章核保与理赔.ppt

保险学 第十三章　核保与理赔 一、核保原理 核保的含义 核保的必要性 核保的指导原则 核保的历史及发展 （一）核保的含义 保险人对投保人提出的投保申请进行审核，决定是否承保的过程。有广义狭义的保险核保之分。 广义的保险核保是指对保险合同要素的审核。 狭义保险核保是指对保险标的风险加以审核。狭义的核保其主要工作内容是筛选、分类，以此决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率等问题。 具体包括：风险评估、业务选择、承保控制、核定费率 核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。 分类(classification)：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。 核保的历史及发展 核保的历史 经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究 核保的历史及发展 核保体系的电子化 分次投保累计保额的总体控制 核保过程中的查询 核保结论的电子化管理 核保规程和核保手册的电子化 核保资料的电子化管理 理赔结论在核保电子化中的应用 承保资料的统计查询 行业协会规范核保的电子化体系 （二）核保的必要性 核保是保单公平价格的需求 核保是解决客户逆向选择的有效办法 核保是保险公司竞争的需要 保险核保的作用 提高业务质量，加强市场竞争力 优化业务结构，防范经营风险 防止保险欺诈和业务逆选择 影响核保的因素 逆向选择的存在 道德危险（故意使危险事故发生、增加损失） 公司自身经营因素 保险人的承保能力 展业和核保的冲突 核保人员的经验 其他因素 如：利率的变动对人寿险的影响 核保技术 风险管理的运用 保险金额控制 免赔额的运用 保险费率调整 再保险运用 共同保险运用 业务搭配 核保人员 业务人员和保险代理人 专职核保人 计算机 核保内容 投保人资格审查 保险费审核 保险金额的审核 被保险人资信的审核 标的审核（以个人寿险业务为例） 年龄 体格（身高、体型、体重分布） 既往症 家庭病史 职业 习惯嗜好 道德风险因素 财务状态 核保资料来源 投保单—主要资料来源 保险代理人或经纪人的意见 调查报告 其他资料来源 核保决策的主要内容 对保险客户的控制：完全行为能力、保险利益 对投保标的的控制：审核标的的危险状况 对保险责任的控制：对特殊危险特约承保 对保险金额的控制：避免超额承保 对保险费率的控制：风险状况与保险费一致 签发正式保单 单证管理 核保程序 事先选择 事后选择 概念 保险标的发生保险事故后，保险人对被保险人所发生的责任范围内的经济损失履行经济补偿义务，对被保险人提出的索赔进行处理的行为。 保险理赔 理赔的功能 理赔的宗旨与原则 ? 理赔的宗旨 理赔的原则 最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的服务 从实原则 公平原则 效率原则 理赔在保险经营中的定位 ? 理赔促发展 ? 理赔出效益 国际理赔协会（ICA）行为准则（一） 任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。 国际理赔协会（ICA）行为准则（二） 理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。 国际理赔协会（ICA）行为准则（三） 每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。 国际理赔协会（ICA）行为准则（四） 理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。 国际理赔协会（ICA）行为准则（五） 在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。 国际理赔协会（ICA）行为准则（六） 必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。 国际理赔协会（ICA）行为准则（七） 执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。 保险理赔程序 立案 检验 责任审核 赔付计算 付款 处理损余物资、代位追偿 立案 立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因