根本原因分析法（RCA）.pptx

根本原因分析法（RCA）根本原因分析根本原因分析（RCA）是一项机构化的问题处理法，用逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。根本原因分析为回顾性的失误分析，已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞行界等。医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件。根本原因分析以科学证据为基础的资料分析方法—广泛收集各种主客观资料，并作系统性分析，以区分不同层次的问题，并分别依各项分析所得的问题进行品质改善计划。根本原因分析所得的结果具有全面性、可靠性、深度及广度。RCA是改善整个系统或过程，通过RCA的分析可了解造成失误的过程及原因，进而检讨及改善程序，以减少失误的发生。进行RCA的目的通常用来探求已发生的不良结果或失误事件的原因，也可以广泛的用于探索接近失误（Near Miss）的发生原因，以作为改善错失或重新评估设计时的依据。是以系统改善为目的，而非将问题归咎于某个人身上。最终目的是要找出可行性的计划，以避免类似事件的再度发生。瑞士乳酪模型进行RCA的好处改善传统做事治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。经验分享，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏那些资料基础，建构完整的资料库进行RCA的主要目标是要发掘发生什么事？ What happened?事情为什么会进行到此地步？ Why did it happened？如何可预防类似事件再次发生？ What do you do to prevent it happening Again? RCA进行阶段第一阶段进行前期准备第二阶段找出近端原因第四阶段发展改善行动第三阶段确认根本原因段第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组织一个小组相关流程的一线工作人员审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过10人，必要时可加多开放成员的特质—具批评性观点，并有优秀的分析技巧Facilitabor:RCA 运作的主要负责人Team leader:具与事件相关专业知识且能主导团队运 作第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚地聚集好的定义问题是要呈现【做错了什么事】及【造成的结果】，而不是直接放在【为什么会发生】。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三、事件相关资料收集作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。收集资料必须收集哪些资料第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段：找出近端原因步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的作用流程。需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做得一样吗？藉此确认操作程序有无问题。第二阶段：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因近端原因可分为几类，如下：人为因子设备因子可控制及不可控制之外在环境因子有无其他因子直接影响结果第二阶段：找出近端原因步骤七：再收集资料以佐证近端原因可有资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由资料中找出的指标，需具备：◇稳定性：资料可持续收集，不会中断。◇可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。◇可靠性：可精确完整的识别事件。◇对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做即时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。第三阶段：确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统资讯管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他近端原因与根本原因之差异近端原因（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织系统的问题。第三阶段：确认根本原因步骤十：从系统因子中筛选出根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的“因果关系”尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述人为的因素可在进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败