气道内病变 疑难病例.pptVIP

内科疑难病例讨论 病例特点：症状、体征 患者中年男性 咳嗽、咳痰、活动性气喘、乏力4月。 间断不规则发热1月。抗结核治疗无效。 胸背痛半天。 体重减轻. 体温：39.5℃ 脉搏：130次/分 呼吸频率：40次/分 血压：130/80mmHg 高枕位，口唇中度紫绀，右侧呼吸运动及语颤减弱。 病例特点：实验室检测 感染指标：血常规：N：88.4%、血沉：67mm/h、 降钙素原2ng/ml 血气分析：Ⅰ型呼衰 肿瘤标志物：阴性 细菌学检测：痰培养：阴性、痰结核菌涂片：阴 性、血培养：阴性 病例特点：辅助检查 胸部CT：纵隔内淋巴结肿大钙化，右肺下叶容积变小，膨胀不全，呈片状高密度影，内可见支气管充气征，右中间段支气管以下变窄，部分截断，右侧少量胸腔积 液 ------阻塞性肺炎并少量胸腔积液 病例特点：辅助检查 支气管镜检查： 右上叶管腔狭窄，右中间段至右下叶支气管黏膜表面结节状隆起，管腔缝隙样狭窄，所有支气管粘膜充血水肿。 ------右侧支气管狭窄 病检：未见肿瘤细胞。右下叶粘膜下组织水肿，较多淋巴细胞，符合粘膜慢性炎。 拟诊疾病： 1.气道腔内病变性质待定？ 2.阻塞性肺炎并Ⅰ型呼衰 3.右侧少量胸腔积液 讨论：（切入点：气道腔内病变） 气道腔内病变(tracheal cavity lesions)即气管、支气管腔内病变。气道腔内病变包括：良恶性肿瘤，各种原因(炎症、结核、手术、异物等)引起的气管支气管狭窄、阻塞，以及一些少见疾病如气道软化、淀粉样变性等引起的狭窄等。 鉴别诊断一：气管支气管结核 气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。 气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核。 鉴别诊断一：气管支气管结核 诊断：依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学、PPD试验及支气管镜等相关检查 气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。 鉴别诊断一：气管支气管结核 影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。 痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。 临床误诊原因 胸部CT或x线缺乏典型表现； 痰涂片或纤维支气管镜刷片抗酸染色阳性率低； 临床表现不典型，PPD试验强阳性率低； 纤维支气管镜检查肉眼观察易误诊为肺癌，活检阳性率低 支气管狭窄 鉴别诊断一：气管支气管结核 病理分型： 炎性浸润型 溃疡或干酪坏死型 肉芽增殖型 瘢痕狭窄型 鉴别诊断一：气管支气管结核 鉴别诊断一：气管支气管结核 鉴别诊断一：气管支气管结核 诊断标准 1．结核病临床表现及临床治疗反应。 2．痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。 3．影像学改变。 4．PPD试验阳性。 5．支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。 6．支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。 7．经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。 具备上述5 +6、5+7、5+2为确诊标准，l+2 +3、1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。 鉴别诊断一：气管支气管结核 支持点：咳嗽、咳痰、发热、CT 提示阻塞性肺炎、支气管镜发现支气管狭窄 不支持点：痰结核菌阴性、抗结核治疗无效 需要进一步的检查：反复痰结核菌涂片、痰结核菌培养、血TS-SPOT检测，如能胸穿，胸水ADA检测 鉴别诊断二：气管、支气管良性肿瘤 气管、支气管良性肿瘤：包括支气管平滑肌瘤、支气管软骨瘤、脂肪瘤、纤维瘤、良性透明细胞瘤等。 瘤样病变包括先天性或感染等因素引起的、临床上酷似肿瘤的病变，如肺囊肿、肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤、肺假性淋巴瘤等。 鉴别诊断二：气管、支气管良性肿瘤 特点： 肿瘤较小时可无症状或仅有咯血，肿瘤较大引起阻塞性肺炎时可出现发热、咳嗽、痰中带血、咳痰及胸痛。 X线：肺段、肺叶或一侧肺大片状阴影，为阻塞性肺炎或肺不张表现，阻塞性肺炎可在同一个部位反复出现； 在支气管内为伸出性生长，呈息肉状或半球形。 痰细胞学检查、支气管镜检查或肺穿刺活检恶性细胞阴性。 支气管错构瘤 鉴别诊断二：气管、支气管良性