危险化学品经营许可证乙种2010119153430.doc

PAGE PAGE 4 附件1 内部资料注意保密 内部资料 注意保密 危险化学品经营许可证（乙种） 申 请 表 □首次领证 □换证 □增加品种 □新设储存场所 □变更经营（储存）场所 原危化品经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 金华市安全生产监督管理局 制样 二〇〇八年十二月 申请表填写说明 1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。 2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。 3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。 5. 本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。 6. 本表中的“申请经营方式”填写“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。 7. 本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 8. 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为工业气体，存放数量单位为瓶（标准工业瓶），若为易制毒品，请在相应栏目表格中填类别。 9. 申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。 10. 危险化学品店面存放数量、仓库（储罐）存放数量必须按照安评机构核定的数量填写。 企业名称 注册地址 邮政编码 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 经营地址 面积 产权 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 法人类型 法定代表人 (主要负责人) 电 话 经济性质 申请经营方式 手 机 企业网址 企业邮箱 电 话 主管单位 工商登记 机 关 工 商 注册号 安全主管人 电 话 传 真 职工人数 技术管理 人 数 安全管理人 数 注册资本 万元 固定资产 万元 上 年 销售额 万元 储存地址1 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 储存地址2 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 安全评价 机构名称 安全评价 报告编号 企业申报材 料 主要管理 制度名称 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品　名 类　别 工业原料 试剂 店面存 放数量 （㎏） 仓库存放数量 储罐区 非药品类 易制毒化 学品 液体储量（t） 固体储量 （t） 单罐容积 （t） 单罐容积 （t） 储罐数量 总　量 备　注： “申请经营范围”可另附表格，但须盖章。 经营单位法定代表人或负责人意见： 签名： 年 月 日 经营单位承诺: 我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 年 月 日（章） 以上由申请企业填写 县级 安全 生产 监督 管理 局审 批意 见 经办人审查意见： 签名 　　　　　　　 年 月 日 科室负责人审核意见： 签名 　　　　　　　 年 月 日 局领导审批意见： 签名 　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　（公章） 市级 安全 生产 监督 管理 局审 批意 见 经办人审查意见： 签名 　　　　　　　 年 月 日 处室负责人审核意见： 签名 　　　　　　　 年 月 日 局领导审批意见： 签名　　　　　 　　 年　月 日 （公章） 批准经营方式 □批发、零售　　　　　　□批发　　　　　　□零售 危险化学品经营许可证号 发