如 何 运 作 等 级 医 院 改）.ppt

7、有针对性的康复计划和有效的病人健康干预措施。查各类护理单元各2个，向病人给予康复和健康指导方式和效果。 8、护士对医技检查适应症、注意事项，护理措施的掌握情况 9、护理评估与护理记录相符合。 10、查危重症病人记录 查10名危重病人护理合格率≥90% 11、对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化查重点管理措施落实情况和改进记录 12、熟练掌握监护仪及各种抢救设备 13、腕带管理 14、抽查对危重病人的护理操作 15、查报告护理不良事件记录，评价结果、改进制度，对此要有实例证明。 16、查手术室、供应室、布局流程和临床沟通记录。 17、与护理有关的医院感染知识 18、与护理有关的13项核心制度 十、质量管理 1.建立院科二级质量管理组织 院级：医院质量管理委员会 院领导、质控办、医务科、护理部、门诊部、感染管理科 院级质量管理组织，主要负责制定全院质控方案，质量考核细则，负责全院各科室质量监督、检查、评价并与绩效挂钩。 2.科室质量管理 （二）落实责任责任制——分工 （三）科室质控记录 1、质量考核细则 2、质量检查记录 3、科室质量与安全例会记录 4、重点病种监控方案与病种管理登记 5、科主任危重患者查房日志 6、医疗不良事件记录 7、科室感染病例登记 8、质控小组工作制度 （四）科室质量与安全例会：落实安全目标 （五）质控范围 科室质量例会（每月1次） 时间 地点 人物——姓名 职务 职称 主持人 记录人 十一、内部审核（自查） 为了确认各部门各科室在落实标准中的成效，医院要组织内审，审核搞好自查，找出薄弱点和问题，进行持续改进。 内审形式 1、科室自查。 2、纵向自查。主管院长分管部门对所负责的任务进行自查。 3、由创建办公室负责组织，由职能部门负责人和抽调部分科室专家，组成医院内审检查组，按照标准进行分工，模拟评审评，出分数，找出问题。 （二）形成审核报告 根据内审结果，由创建办公室汇总，总分数，扣分数，主要问题。 （三） 持续改进 根据内审的问题，制定整改措施，持续改进。 十二、时间的分布 第一阶段：1个月 主要内容：学习标准，领会精神实质，自查。 第二阶段：2-3个月 1、临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范。 2、医技科室落实关键性医疗制度，起草各种文件。 3、机关，后勤建立健全规章制度，岗位责任制，起草各种文件、资料。 第三阶段：1个月 1、三基训练。 2、病人服务。 3、改善就医环境。 4、指导性内审。 第四阶段：1个月 1、内审 2、持续改进 3、评审前注意事项 4、评审 十三、环境与服务 1.医院环境、美化、绿化、洁净 2.营造创建氛围 （1）职工创建意识 （2）标语 3.服务设施 按《病人服务》章节进行部署，上墙、轮椅、饮水、各种标识、防盲、盲人的一些服务设施、收费、公示的一些内容。 当务之急 1病例要规范 2起草《医院工作制度》、《工作人员职责》 3熟悉标准 创建工作流程 计划 总结（持续改进） 实施 检查 谢 谢 ！ 如 何 运 作 等 级 医 院 评 审 朱振忠 2010年10月 创建等级医院的重要意义 ●创建等级医院是卫生行政部门的要求 ●创建等级医院是医保、新农合的定点医院的基本要求 ●创建等级医院是加强医院管理的需要 ●创建等级医院是提高医疗质量，保障医疗安全的需要 ●创建等级医院是技术准入、人员准入的需要 ●创建等级医院是提高医疗价格收费的需要 ●创建等级医院是培养一支管理干部队伍的需要 ●创建等级医院是提高团队凝聚力，提高员工素质的需要 ●创建等级医院是提高职工地位的需要 ●创建等级医院在社会上信誉的需要 一、召开院领导班子会议，统一思想认识。明确责任和分工，本着谁主管，谁负责的原则，按照标准做好分工。明确一名副院长负责主抓创建工作。成立以一把手为组长的创建工作领导小组，副组长由副院级领导担任。下设创建办公室，办公室主任由质控办主任担任，组员抽调两名干事，要求具有一定文字能力和电脑操作能力。 二、创建办公室的职能： 1.负责全院创建工作的组织、协调工作。 2.负责创建工作制定方案和工作计划，具体安排全院创建工作的方法、步骤。 3.负责各监督、检查部门的落实情况。 4.负责《标准》的分工。 5.负责组织，召开各个阶段的调度会议，安排自查、内审工作。 6.及时掌握全院工作进度，