增强免疫力功能人体试食试验.DOCVIP

高纤乐冲剂、活力多牌健肠口服液 通便功能效果观察 招募参与者情况调查表 姓名：__________ 出生日期：__________ 性别：_____ 联系电话：______________ 1 主要疾病及用药既往史 1.1 如果病人有任何疾病史或手术史，请在此注明(请打√或注明病名)： 糖尿病 A 有 B 无 传染病 A 有 （病名 ） B 无 神经疾病 A 有 （病名 ） B 无 心脏疾病 A 有 （病名 ） B 无 高血压 A 有 B 无 肾脏疾病 A 有 （病名 ） B 无 肺部疾病 A 有 （病名 ） B 无 肠胃疾病