医保欺诈行为的主动发现2.docVIP

医保欺诈行为的主动发现 目 录 医保欺诈行为的主动发现 1 一．摘要 3 二．问题的提出 4 三．问题分析 4 3.1、问题一 4 3.2、问题二 5 3.3、问题三 5 四．符号说明及名词定义： 5 4.1、符号说明 5 4.2、名词的约定 6 五．建模过程 6 5.1、问题一 6 5.2、问题二 16 5.3、问题三 16 六．建模评价 17 七．参考文献 17 八．附录 18 附录1： 18 附录2： 21 附录3： 22 一．摘要 “医保欺诈行为的主动发现” 数学模型是通过数据来探讨如何有效的制止人们的医保欺诈行为，减少人们的犯罪行为。由于医保欺诈行为对社会的危害，利用数学知识联系实际问题，作出相应解答和处理。 我们为此分析了三个问题。 问题一：根据同一个人拿着别人的医保卡配药的情况及数据，将数据输入到一个C语言程序，并输出相关数据。利用Visual C++ 6.0软件设计程序。依据for循环语句实现循环结构程序设计。并用函数模型实现模块化程序设计。定义并使用了指向函数的指针变量。运用了数组来处理批量的数据。使用了符号常量，含义清楚，并且在需要改变程序中多处用到的同一个常量时，能做到“一改全改”，避免了变量的先定义，后使用的多余程序。根据同一个人的使用记录，利用C语言程序判断其是否有欺诈行为。 问题二：根据同一个人在不同医院及医生处配药的情况及数据，设定一个程序，判断其是否有欺诈行为。我们为此自己建立了数据类型，利用Visual C++ 6.0软件设计程序并在程序中我们自己建立了一个结构体模型。如结构体类型struct Yibao，其中包括 paadm,recdep,arpbl等不同类型的成员。并且用函数来实现模块化程序设计，定义了input 函数，定义了print函数，定义了结构体数组和指针，建立结构体类型 struct Yibao 。 问题三：针对某一个就诊ID单张处方药费特别高，根据价格的异常判断其欺诈行为。我们利用Visual C++ 6.0软件定义了一个拥有判断功能的主函数，使用了符号常量，#define N 65535，并且引用了指针，for循环语句，if判断语句。对问题做出细致的分析。 关键词：医保欺诈 C语言程序设计 函数模型 结构体数组 指针 结构体模型 流程图 二．问题的提出 医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。以下是骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段：一是同一个人拿着别人的医保卡配药，在2.1病人资料的图表中有着一些数据：PAPMI_ROWID1是病人他自身的医保卡卡号，PAPMI_NO是每个病人在配药时所用的医保卡卡号。如果在病人资料里PAPMI_ROWID1的号码与PAPMI_NO的号码不是一致的，那么这个病人很有可能具有医疗保险欺诈行为倾向，否则，没有。二是在不同的医院和医生处重复配药。WORKLOAD_PAADM_DR指的是就诊ID, WORKLOAD_RECDEP_DR指的是执行科室, WORKLOAD_ARPBL_DR指的是账单号。如果WORKLOAD_PAADM_DR相同，也就是说就诊ID相同，且WORKLOAD_RECDEP_DR 不同，也就是说执行科室不同，WORKLOAD_ARPBL_DR是相同的，帐单号却又是相同的。这样，该病人就有医疗保险欺诈行为的倾向了。并且下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费WORKLOAD_TOTALPRICE的值特别高，一张卡PAPMI_RowId相同，在一定时间内反复多次拿药等。必须找出合理的方案，可以严格的判断出病人的欺诈骗保行为，制止社会上的不良行为。 三．问题分析 由题意可知，目的是建立一个模型，去解决骗保人使用不同医保卡骗保，在不同地方骗保的这种欺诈行为。 3.1、问题一 首先建立一个思路去判断数据中的不同，当人在用不同医保卡时会有不同的数据，需要找出不同数据，然后建立一个C语言程序找出具有骗保行为的数据。由于，数据庞大，利用Visual C++ 6.0软件来处理，运行速度比较快。先建立文件，并定义两个数组，用来存放PAPMI_ROWID1--病人他自身的医保卡卡号，存放PAPMI_NO--每个病人在配药时所用的医保卡卡号，用for循环语句来输入数据。用顺序读写数据文件，但是excel表格中相关数据，Visual C++ 6.0软件不能直接读写。必须把它们转换到一个Visual C++ 6.0软件能够读取的文件。然后就可以通过fget