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急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸支持 专家意见 成都中医药大学附属医院/ 四川省中医院重症医学科 陈 骏 急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸支持：专家意见 • 前言和背景 • 高频震荡通气 • 病因、临床表现、诊断 • 俯卧位通气 • 无创通气或高流量氧疗 • 肌松药和镇静剂的使用 • 中重度患者氧合目标 • ECMO • 肺保护性通气策略（限制性小潮气量和平 • 气管切开 台压） • 脱机 • PEEP的选择 • 食道压测量 • 容量控制通气VS压力控制通气 前言和背景 • 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性 的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病 房(ICU)病死率在30%～45%。 • 呼吸支持是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的呼吸支持治疗策略可以显著降低病死率， 反之则会进一步加剧病情的恶化。 • 重症ARDS患者的呼吸支持治疗策略必须优化，以确保患者足够的气体交换，同时尽量减少 呼吸机引起的相关性肺损伤的风险。 • 呼吸机相关性肺损伤促使了ARDS相关病死率的发生。 ARDS诊断 • 病因：急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误 吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、 连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药 物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。 • 临床表现：急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床 表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极 度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。 体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻 及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮 下气肿、叩诊鼓音等 ARDS诊断 • 起病时间:已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重 • 胸部影象：胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节； • 肺水肿：其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭；如果有危险因素，就需要 客观评估排除静水压水肿； • 缺氧程度:①轻度：200mmHgPaO /FiO ≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH O ②中度： 2 2 2 100mmHgPaO /FiO ≤200mmHg，PEEP≥5cmH O ；③重度：PaO /FiO ≤100mmHg， 2 2 2 2 2 PEEP≥5cmH O 。 2 无创通气和高流量氧疗 • 对于轻度患者，可以用无创通气或高流量氧疗 • 无创正压通气可改善急性低氧血症患者早期的氧合情况 • 但由于疾病的严重程度、病人的依从性差、技术问题等，非侵入式通气往往会失败 • 为提高患者的救治率，现提倡头盔式代替面罩式无创机械通气，可显著降低ARDS的气管插管率和90天 病死率 • 高流量氧疗也可降低ARDS的气管插管率和90天病死率 • 在中度ARDS患者中，简化急性生理学评分（SAPS II）＜34且并不是由肺炎引起的ARDS年轻患者可选 用无创通气 • 在进行无创通气呼吸支持的过程中，一定要在严密的监控下进行，一旦患者的病情恶化，立即改用其 他呼吸支持 中重度ARDS患者氧合