站在危重病人护理观察的最前线 课件.pptVIP

站在危重病人护理观察的最前线重症医学科 谭琳 护理观察的方法 直接观察法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅觉 询问 护理评估的原则 病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重患者有帮助 关键是抓住护理的重点及抢救的黄金时期 评估需要连续不断的进行 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 病情观察的内容 一般情况的观察 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 病情观察的内容 一般情况的观察 8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察 (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留胃 内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭 味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 ( 7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能碍。 病情观察的内容 瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应 病情观察的内容 心理状态 -观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现 -是否有异常情绪反应 病情观察的内容 病情观察的内容 其他方面的观察 -睡眠 -自理能力 病情观察的内容 危重患者的病情监测 -对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要 病情观察的内容 急危重症的快速识别要点—— 生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S） 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征（1） 生命八征（1） 体温（T）： 正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 生命八征（1） 2、脉搏（P）： 正常 60 - 100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：