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残余肌松作用与肌松监测 上海交通大学附属仁济医院麻醉科 闻 大 翔 肌松药药效存在个体差异 原因： 合并用药的相互作用 氨基糖甙类、酰胺类等抗生素 抗癫痫药、氨茶碱衍生物 局麻药、抗心律失常药 心血管活性药物等等 2. 神经肌肉疾病 增加对肌松药敏感性 延长肌松作用时效 3. 麻醉药物种类和深度 吸入麻醉药 Des Sev Iso Enf Hal N2O 静脉麻醉药（不明显） 麻醉深度、用药时间 4. 人体结构与脏器功能 肥瘦、肌肉总量 性别、年龄、遗传 肝、肾脏器功能等 影响：分布、代谢、清除 不同肌群对肌松药的敏感性 上呼吸道肌肉(upper airway muscles)咽肌(pharyngeal muscle)骸骨舌骨肌(geniohyoideus) 肌松药对通气调节功能的影响 正常情况下 二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受肌松残余作用的影响，能较好地维持通气量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内 Vt与RR变化的关系说明在肌松药的残余阻滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能可以处于相当高的水平 重视——残余肌松！ 重视——肌松监测！ 重视——麻醉安全！ 临床判断与肌松监测 潘库溴铵 (n=40) Clinical AMG 麻醉时间 136 min 124 min 潘库溴铵剂量 8 mg/kg-1 8mg/kg-1 TOF ratio ? 0.7 52% 5%* 拔管时间 10 min 15 min* Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995 罗库溴铵 (n=40) Clinical AMG 麻醉时间 119 min 105 min 罗库溴铵剂量 58 mg 57 mg TOF ratio ? 0.8 17% 3%* 拔管时间 10 min 12.5 min* G?tke et al, Acta Anaesth Scand. 2002 临床判断与肌松监测 不可靠的临床试验: 睁眼 伸舌 举臂至对肩 正常潮气量 正常或接近正常肺活量 最大吸气压力 ? 25 cm H2O 最佳临床试验: 抬头坚持 5 sec. 抬腿坚持 5 sec. 压舌板试验 最大吸气压力 ? 50 cm H2O (正常的吞咽反射?) Knowledge and use of clinical tests among Danish anaesthetist (n=251): More than 50% were unable to distinguish between unreliable and more reliable clinical tests Less than 50% routinely applied the more reliable clinical tests in clinical practice Sorgenfrei et al, Acta Anaesth Scand. 2003 2.用神经刺激器，根据视觉或触觉反应可以有效地判断神经肌肉功能 Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 3.中效肌松药使用中不需要神经肌肉功能监测 n TOF 0.7 手术 (min) Atracurium 682 42% (29-65) 60-95 Vecuronium 414 28% (25-52) 107 Rocuronium 346 19% (15-35) 85-110 中时效肌松药与PORC发生率 Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; G?tke et al, 2002 4.用中时效肌松药进行插管诱导时无需肌松监测 n TOF