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膈肌病变 袁梅 2015年1月1日 膈肌解剖 膈肌位于胸腹腔之间为一圆拱形肌肉纤维膜。 膈肌在胸廓上附着点：前内侧附着于胸骨剑突，后内侧成为膈肌脚，附着于L1-3椎体前外侧，外围附着于第7-12肋骨。 正常膈肌高度与体型有明显关系，常规后前位胸片，一般体型在第6前肋或第10后肋。肥胖者在第5前肋，瘦长者在第7前肋。 右侧膈肌比左侧高1-2cm，这与心脏在左侧有密切关系。（先天性右位心者反之） 在透视下，正常成人平静呼吸膈肌运动幅度约为1-2.5cm，深呼吸为3-6cm。 膈肌主要有三大裂孔：主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔。有四个膈孔：两个在前称胸骨旁裂孔 ，两个在后称胸腹裂孔。是膈的薄弱环节，由疏松结缔组织构成，也是膈疝的好发部位。膈肌主要由膈神经与肋间神经支配。 膈肌改变注意要点： 位置的改变：下降见于肺气肿、胸部占位较大的病变。升高可由任何原因腹腔张力增高引起（胃肠道胀气、腹水、妊娠、各腹部占位较大的肿瘤） 形态的改变：局限性毛糙不规则（胸膜炎），广泛性毛糙不规则（肺、胸膜纤维化所致，常见于某些尘肺晚期）幕状改变（胸膜粘连） 膈肌运动的改变：减弱或受限（肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、腹膜炎等） 内容 一、膈疝 二、膈膨升 三、膈麻痹 一、膈疝 定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称为膈疝。 膈疝可从多个方面分类，如可分为先天性和后天性、外伤性和非外伤性、真性与假性及嵌顿性和滑动性。 主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病无重要意义。 （一）胸腹裂孔疝 胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。 [临床与病理] 胸腹裂孔左右各一，在膈的后方，在胚胎时期是开放的，出生时为结缔组织封闭。 闭合不全时可发生膈疝，若伴先天性膈肌局部发育不全可以较为严重，多发生于左侧，胃、结肠、小肠甚至脾均可疝入。 [临床与病理] 小的胸腹裂孔疝可无任何临床症状，常在体检时偶然发现。 大的胸腹裂孔疝由于心肺受压，可产生严重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加快和发绀。同时可伴有胃肠道功能改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。胃肠道梗阻则出现呕吐，需急诊手术。 [影像学表现] X线：X线检查可见患侧胸部密度增高，其密度增高影的大小取决于疝入胸腔脏器的多少，若为胃肠道疝入胸腔则表现密度不均匀，其内可见不规则气体影，且可伴有气-液平面。消化道钡餐造影可明确是否为胃肠道疝入。 [影像学表现] 心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因受压而膨胀不全。患侧膈肌部分或完全不能见到，腹部肠曲减少或缺如。小的胸腹裂孔疝内容物多为腹膜后脂肪组织，也可包括肾脏上极，主要表现膈顶后方局限性突出影，呼吸运动时其大小无明显变化。 [影像学表现] CT表现：可显示经膈疝入胸腔的疝内容物，在右膈前内侧，可见腹膜后脂肪或肾脏疝入胸腔。增强检查更易明确疝入胸腔的脏器。采用薄层扫描有可能显示膈肌缺损的部位。扫描前口服阳性对比剂更有利于明确胃肠道的疝入。同时CT可以观察是否合并其它异常，如是否合并肺的膨胀不全等。 [诊断与鉴别诊断] 胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸闷、气短、发绀及腹胀反酸、吞咽困难等。影像学检查可明确疝入胸腔的内容及显示膈肌缺损的部位，诊断不难。 （二）外伤性膈疝 外伤性膈疝系外伤引起膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔。 [临床与病理] 膈因刀伤或钝器伤而发生破裂，引起腹腔内脏器疝入胸腔。闭合性膈外伤多见于车祸，腹部挤压伤可是腹腔内压骤然增大，内脏冲击膈肌导致膈肌破裂，常发生于左膈。右膈其下因有肝脏保护和缓冲，故不易发生破裂。开放性膈外伤多见于下胸部刀刺伤或枪伤。 [临床与病理] 通常开放性膈损伤的范围比钝性暴力造成的膈肌裂口小。疝入胸腔的脏器可以是除直肠和泌尿生殖器以外的任何腹腔内脏器。 如疝环小则易阻断所疝入脏器的供血，而发生嵌顿或绞窄。 临床上如膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏器多而压迫心肺，可出现呼吸困难、发绀以及休克等症状。 [影像学表现] X线：胸腹壁外伤后，膈面部分消失或不能见到；胸腔内密度不均之异常阴影，其内有时可见含气液平面的肠袢。其大小、形态随体位改变，甚至消失，提示内容物为滑动性。消化道钡餐造影可显示胃及肠袢的移位情况。心脏纵隔向健侧移位，患侧肺受压膨胀不全。 [影像学表现] CT：CT扫描，尤其是可疑区薄层扫描可见膈不连续。膈疝形成者胸部扫描可见胃、肠曲和网膜结构。扫描前口服造影剂可明确疝入胸腔的胃肠结构性质。同时CT还可以了解腹部实质性脏器及胸壁结构等损伤情况。CT矢状面、冠状面重建可进一步显示膈肌损伤的区域。 [诊断与鉴别诊断] 本病有明确的外伤史，影像学表现有一定的特征性，多可作出明确诊断。少数从外伤到检查间隔数年的病人，易误诊为先天性膈疝，因此追问病史尤为重要。 二、膈膨升 膈膨升系指膈因先天性发育不良，膈肌