2012年ACCF-AHA-HRS关于血流动力学障碍器械置入治疗指南.doc

2012年ACCF/AHA/HRS关于血流动力学障碍器械置入治疗指南 　　[摘要] 2012年ACCF/AHA/HRS关于血流动力学障碍的器械置入治疗指南更新了2008年版。依据近几年的证据，对CRT治疗适应证进行了规范的临床推荐，强调LVEF≤35%，LBBB，QRS间期≥150ms以及各器官良好代偿功能状态预期寿命1年以上对适应证的重要性以及临床获益。对阻塞性心肌病出现心动过缓、血流动力学障碍以及猝死风险时推荐起搏治疗；更新了器械装置置入随访指南，尤其遥测监控，以便给予最佳的治疗。 [关键词] 心脏再同步治疗；起搏器随访；临床指南；血流动力学障碍 [中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）17-49-05 2012年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会/美国心脏节律协会（ACCF/AHA/HRS）关于血流动力学障碍的器械置入指南更新2008年版，主要由于：治疗心力衰竭方面取得巨大的进展，包括药物和器械治疗；器械治疗技术发生重要的进步，可治疗、延缓和预防缓慢性和快速性心律失常以及心力衰竭导致的临床发病和死亡。更新了心脏再同步治疗（CRT）和随访指南[1]。 1 心脏再同步治疗适用于血流动力学障碍的起搏治疗 虽然起搏治疗最常用于治疗或预防异常心律，但起搏可使起搏心脏的腔室活动顺序变化，影响局部收缩和中心血流动力学。这些变化平常临床不明显，但在某些临床疾病有益或有害。对阻塞性肥厚型心肌病患者起搏可减轻症状。 与2008文档相比。目前文档推荐CRT治疗最显著的变化是：（1）Ⅰ类适应证仅限于QRS波间期≥150ms患者；（2）Ⅰ类适应证仅限制左束支阻滞（LBBB）模式的患者；（3）扩展Ⅰ类适应证于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级，以及合并LBBB和QRS间期≥150ms；（4）一种另外Ⅱb适应证推荐于左室射血分数（LVEF）≤30%的患者，心力衰竭病因为缺血，窦性心律，LBBB QRS间期≥150ms，以及NYHA心功能I级。这些变化在临床实践患者的选择具有重要的含意，这些变化均有合理的解释。 LV收缩功能不全进展为临床心力衰竭常伴有电机械耦联损伤，进一步减弱心室的收缩力。最常见的损害是AV传导延长（一度房室阻滞）和心室间传导延长，常见LBBB。心室间和室内传导延长导致左室局部机械延迟，导致心室收缩功能降低，改变心肌的代谢，功能性二尖瓣返流，以及心室扩张和心室重构[2]。QRS间期延长发生于约1/3的严重心力衰竭患者[3]，导致心室电机械延迟（失同步），如多项复杂的超声心动图指标可明确诊断。QRS间期延长和失同步均被认为是心力衰竭恶化、猝死和总死亡的预测因素[4]。用多部 位心室起搏校正心室电机械延迟可改善心室收缩功能（通常称双室起搏或CRT），降低代谢能量损耗，改善功能性二尖瓣返流，以及在某些患者，诱导逆转重构降低心腔直径[5]。运动耐力增加证实得到功能性改善，峰值氧耗1～2mL/（kgmin）增加以及6min步行距离50～70m增加，以及明尼苏达心力衰竭生存105点计分量表，心力衰竭症状10点或以上的减轻[6-8]。 CRT多项临床试验的分析比较复杂，由于试验在其入选标准上包含了一系列LVEF，以及一系列预后指标。对死亡率，试验显示NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ级患者获益，通常包括LVEF≤35%%的患者[9-10]。NYHA心功能Ⅱ级患者，显示死亡率获益的试验包括LVEF≤30%的患者[11-12]。用CRT对NYHA心功能Ⅰ级患者未显示死亡率获益[12]。依据证实的心功能改善（如显著的LV容积减小和射血分数改善）的试验包括LVEF≤35%以及NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ级的患者[10]。相似地，对LVEF≤40%的患者，证实心功能改善的试验包括NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ级的患者[9]。关于重构和心力衰竭事件的CRT试验总体结果一致提供依据，支持NYHA心功能Ⅱ到Ⅳ心力衰竭的患者LVEF低于35% CRT治疗获益。虽然也有证据NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ症状患者，CRT-D和CRT-P获益，但对NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ级心力衰竭，所有试验仅仅检验了CRT-D而非CRT-P起搏，因此这种类型患者尽可能推荐CRT-D[9-12]。 总之，CRT-D随机试验的证据，在LVEF降低和NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级患者，显示CRT可提供心功能改善和心力衰竭事件和复合预后事件风险降低[9-11，13]。仍然，CRT-D也显示降低NYHA心功能Ⅱ级患者的死亡率，但NYHA心功能Ⅰ级患者不降低死亡率[11-12]。结果，对LBBB和QRS间期≥150ms，以及NYHA心功能Ⅱ级患者，资料支持CRT置入为Ⅰ类推荐。由于缺乏死亡率益处和较小的样本量，相信CRT可能考虑于LVEF150