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海船船员职业健康体检机构信息表 单位中文 名称 单位英文 名称 法定代表人 联系电话 单位经营 性质 组织机构代码 医院评定 等级 批准文号 批准机关 单位中文 地址 单位英文 地址 联系人 联系电话及传真 单位电子 邮箱 《医疗机构执业许可证》 签发机关： 签发日期： 有效期截止日期： 诊疗科目： 自有主检医师 序号 姓名 身份证号 专业 专业技术职务 注册执业地点 开展海船船员职业健康状况鉴定的主要仪器、设备 序号 仪器设备名称 主要功能 所有权 运行状态 配备的 技术 资料 公章 印模 声明： 本机构对以上信息的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的法律责任。 本机构承诺：如上述信息发生变化，将及时报告变更相关信息；因空白健康证明管理不善或者未按照《中华人民共和国海船船员健康证明管理办法》、《船员健康检查要求》等相关规定和标准开展海船船员职业健康状况鉴定，发放《海船船员健康证明》，造成船员和第三方损失的，承担由此产生的法律责任。 机构法人代表签名： （公章） 填报日期： 年 月 日  海船船员职业健康体检主检医师信息表 姓名 姓名 拼音 性别 照片 国籍 民族 出生 日期 身份证件类别 身份证件号码 工作 单位 联系 电话 电子 邮箱 医师资格证书 证书 编码 签发 机关 签发 日期 医师执业证书 执业 类别 执业 范围 执业 地点 证书 编码 签发 机关 签发 日期 专业技术职务资格证书 专业 类别 专业技术职务 证书 编码 签发机关 签发 日期 医师执业经历 任职职务 工作单位 及部门 起始日期 截止日期 海上服务资历（如有） 船上任职 职务 船名 上船 任职日期 下船 解职日期 签字 手迹 医师 声明 本人对以上信息的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的法律责任。 医师签名： 年 月 日 单位 意见 单位法人签名： （公章） 年 月 日 — 2 — — 2 —