经国管理暨健康学院护理系.docVIP

附件1 經國管理暨健康學院進修部二技護理系學生原機構實習申請表(學校) □調單位 □原單位 申請日期： 年 月 日 班級 學號 姓名 緊急聯絡電話或手機： 現在工作（學生） 機構名稱（完整機構名） 就職單位 / 職稱 到職日/年資 □□區域□其他 實習活動資料（學生） 原就職單位的名稱及科別： 擬原機構實習的單位名稱及科別： 申請課程名稱 內外【 】 婦產【 】 兒科【 】 精神【 】 社區【 】 實習 日期 班別 期間： 年 月 日至 年 月 日；每週 天 實習天數：共 15天 （含一天返校討論） 實習日期及班別（需與實習指導老師配合排班日期與班別）： 1 2 3 4 5 6 7 8 實習日期 實習時間 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 實習日 9 10 11 12 13 14 15 實習日期 實習時間 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 月 日 ~ : ~ : 護理資格方面（學生填） 指導老師姓名 專業學歷之畢業學校及科系 現有職級工作單位的年資 年 月 檢附資料（學生勾選，並依順序排列）： □原機構實習申請 □護理的同意書 □（視情況繳交）□（視情況繳交）□護理資格證明【○學歷證明○身分証正反面影本（視情況繳交）○影本（視情況繳交）】 實習行政： 專業課程召集人簽名： 結果：□申請通過 □未通過申請，理由說明 護理系主任簽章： 附件2 經國管理暨健康學院進修部二技護理系學生原機構實習申請表(醫院) 一、基本資料 : 單位： 電話：指導者姓名:職稱電話：：二、實習日期 實習日期 實習時間 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 實習日 9 10 11 12 13 14 15 實習日期 實習時間 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 年 月 日 : ~ : 三、護理部建議 茲同意 (護理實習費用： 指導費給付方式（請勾選，或填答其他意見） □開立機構名稱支票，發函匯寄本院 □開立機構名稱支票，發函匯寄護理部 □開立實習指導老師具名支票□機構全銜： （開立支票使用）□其他（請說明 ） 勾選後請將此張申請單寄回或傳真回本校護理系(傳真號碼：02理系辦收)，以方便實習行政歸檔作業。如有其他問題，請電洽護理系辦公室 電話：02機22或22 申請學生姓名： 職稱： 聯絡電話/手機： 附表護理一、本同意擔任 （學生姓名）於 （機構名稱）習，並願意擔任專業實務。 本同