名师培养对象申请表.doc

南通市港闸区名师培养对象 申 报 表 单 位 姓 名 任教学科 港闸区教育局 2013年10月 填 表 说 明 1．本表供推荐人选使用（一式三份）； 2．填表内容应具体、真实、具有代表性、并按要求填写。表内填写不下，可另加附页。 3．本表一律用A4纸打印（复印）。 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 参加工作时间 教龄 学 历 近三年继续教育学时 现任教师职务 任职时间 联系电话 邮箱 何时评为市学科带头人、市骨干教师、区学科带头人、区骨干教师 从事教育教学工作主要简历 起止时间 单 位 任教学科 所任教师职务 受综合表彰（各级劳动模范、先进工作者、优秀教师）情况 近三年承担教学工作情况 时 间 任教班级 所任学科 周课时 近三年开设公开课情况 时 间 课 题 开课范围 近三年在市级以上刊物独立发表论文或正式出版学术专著情况 题 目 发表或出版时间 刊物或出版社名 承 担 科 研 课 题 情 况 立项单位 课题名称 是否是课题主持人 课题成果（）港闸区名师培养对象推荐名单汇总表 学校（单位）： 序号 工作单位 姓 名 性别 年龄 最高 学历 近3年 周课时数 现任教师 职务、时间 现任行 政职务 所取得 荣誉称号 注：所取得荣誉称号：市学科带头人、骨干教师、区学科带头人、区骨干教师等