腹腔镜胆囊切除术并发胆漏原因和防治.doc

腹腔镜胆囊切除术并发胆漏原因和防治 　　【摘要】 目的：探究腹腔镜胆囊切除术（LC）并发胆漏的原因、治疗方法以及预防措施。方法：回顾性分析近年来笔者所在医院收治的3500例腹腔镜胆囊切除术中并发胆漏的36例患者发生胆漏的原因。结果：经验缺乏、迷走胆管损伤、贴近肝外胆管分离、胆囊床毛细胆管破裂、胆囊管处理不当等是并发胆漏的主要原因。36例患者通过腹腔引流、药物治疗、T管胆道修补后引流等方式治愈。结论：针对LC后发生胆漏要及时进行预防，当发生胆漏后，尽快做出诊断及时治疗，用合适的方法进行处理，防治并发症。 【关键词】 LC后并发胆漏； 临床分析； 防护治疗 中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）36-0127-02 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），与以往的开放性胆囊切除术（open chole-cystectomy，OC）相比，具有伤口小、疼痛轻、康复快、伤痕浅、肠功能恢复迅速等特点，但是LC后并发症几率高于传统的胆囊切除术[1]。现将本院近年来接收的腹腔镜胆囊切除术3500例中并发胆漏的36例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2006年1月-2013年1月于笔者所在医院行LC术并保存完整就医记录的3500例患者，其中36例患者LC术后并发胆漏。其中男8例，女28例，年龄25～65岁，平均42.1岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎或萎缩性胆囊炎20例，胆囊息肉6例，胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊肿大10例；36例患者LC术后并发胆漏包括肝外胆管损伤12例，副肝管损伤8例，胆囊管残端漏9例，迷走胆管渗漏7例。 1.2 方法 手术前所有患者排空胃肠，全麻后，脐上缘或者下缘做一个10 mm左右大小切口，将气腹针从切口穿入，气腹压的值设定为11～16 mm Hg。通过创口穿入10 mm的穿刺鞘，将腹腔镜放入之后探查患者腹腔状况。在患者剑突下做一个10 mm的切口，建立辅助操作孔，在右肋缘下锁骨中线做5 mm切口，将5 mm大小穿刺鞘的穿入，同时建立辅助操作孔。在超声辅助下解剖出一个三角，将胆囊管进行有效分离，用钛夹夹闭结扎胆囊管、剪断。然后将胆囊动脉分离出来，近端钛夹夹闭，用超声刀切断。在提起胆囊颈之后将胆囊从胆囊床分离出来，切下胆囊且在剑突下取出。 2 结果 术中放置预防性腹腔引流管21例，除6例引流受阻外，其余15例引流顺畅，经过4～28 d治疗后痊愈。6例引流受阻患者和手术中没有配备引流管的15例患者均需要再次手术。其中12例肝外胆管损伤患者分别在术后3、5、6 d和2个月实行腹腔引流，4～6 d后痊愈；8例副肝管损伤患者于术后3 d进行肝脏修补，可痊愈。36例患者均康复，随机调查3年，未发现后遗症。 3 讨论 术后发生导致胆漏的原因非常多，其根本原因就是没有真正了解胆囊三角的生理结构，所以手术中要以“辨、切、辨”为原则，即清楚胆、肝总管，胆囊管的关系预防胆漏发生的主要因素[2-3]。 LC后发生胆漏的原因有很多，但是以下原因对胆漏的发生有重要影响：（1）思想麻木：多数医生刚刚接触临床在完成大概100例手术后，认为自己有一定经验并且技术熟练，在操作上会放弃仔细认真地态度，过分自信，造成损伤或者忽略毛细胆管胆漏引起术后并发症[4]。（2）过分要求手术难度：在对胆囊切除手术操作尚未熟悉的条件下，急于追求难度，对一些操作如结石充满型、颈部结石嵌顿、急性期水肿明显等病症不愿意中转开腹，甚至造成损伤或是结扎不牢固，因此引起术后胆漏。本次调查中3例胆囊管近端受损有这种原因造成。 LC后并发胆漏包括肝外胆管损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管损伤以及胆囊床毛细胆管渗漏等。（1）肝外胆管损伤：发生其原因是：①实施LC术的经验不足，手术中确定了胆囊管但并没有明确胆囊壶腹的位置，误将胆总管认为是胆囊管，错误游离后，过分自信的用钛夹钳将其切断，导致胆总管损伤。②锐性分离肝外胆管，用分离钩解剖Calot三角造成损伤，将肝外胆管壁误钩起进行电切。③错误使用钛夹钳闭胆囊动脉出血点；同时钳闭回缩的血管和胆管壁造成胆管壁坏死并发胆漏；使用组织抓钳对出血部位进行电凝止血，使肝外胆管电灼伤坏死。④牵拉胆囊经验不足，Calot三角不能完全显露，由于锐性分离，容易使医师对走行在右肝管前方的左肝管横断。（2）贴近肝外胆管与肝门部进行锐性分离，很容易使副肝管损伤。本次调查中有8例副肝管损伤，其中4例直径约0.1～0.2 cm，采用结扎处理；4例直径0.3 cm并入胆总管，由于孔性损伤而配置T管引流。（3）胆囊管残端漏：这是LC后并发胆漏较为常见的一种。原因是：①胆囊管部分被钛夹