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论肺静脉隔离 前言?肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）指肺静脉和心房之间的电学传导阻滞，包括从心房至肺静脉（传入阻滞）和从肺静脉至心房（传出阻滞）的双向传导阻滞。尽管有复杂碎裂电位（CFAE）以及其它不以PVI为终点的消融策略共存，PVI已被广泛认为是房颤导管消融的基石。肺静脉内驱动尽管不是房颤的绝对机制，但是PVI至少证实所进行的环状消融的效率---即线性阻滞，线性阻滞提示每一消融点的有效性。因此PVI是房颤导管的关键技术，决定着房颤导管消融术的过程和结果。 ?一 肺静脉隔离的位置 ??? PVI消融策略包括节段性消融【1】和大环状消融两种【2-4】，前者分别隔离每一个肺静脉，而后者通常同时隔离同侧上下2个肺静脉，也有学者同时隔离4个肺静脉【5】，目前国际上最多的是大环状消融同时隔离同侧肺静脉。 ?（一）肺静脉口内/外? ??? 双侧肺静脉前庭（antrum）大环状消融时多数消融部位在肺静脉口外，但是特殊部位或特殊情况下，也需要在肺静脉口内消融。右侧前庭消融可100%位于肺静脉口外，但是右侧前壁消融线过度靠外会导致右侧前庭/右心房交叉部分比例增加，消融环内可能存在右心房-左心房电学连接，可能会增加PVI的难度。消融点位于肺静脉口内或是肺静脉口外有时并不是很容易判断，应该综合多个特征判断。1. 肺静脉口内外阻抗不同 ?可通过动态移动导管判断，肺静脉内阻抗一般会明显高于肺静脉口外。2. 局部心内电图特征? 肺静脉口内外局部电位不同，这种情况主要见于双侧肺静脉/前庭的前壁，而沿后壁自心房主腔至肺静脉内移行时局部电位形态变化不明显。肺静脉前壁肺静脉内外电位特征区别较大，无论在窦性心律或是在心房颤动时，可以根据电位特征辅助定位，肺静脉口部或口外的局部电位通常较为复杂，而肺静脉内通常为单纯高频电位。3. X线影像是重要的定位参照之一??? 对于多数术者X影像有较大的帮助。4. CARTO等三维影像和Merge技术三维影像对于指导消融点定位和减少X线辐射具有重要意义，但是三维影像有误识别的可能，因此对于经验不是特别熟练者不应排除其他的定位技术。5. 动态定位? 根据导管动态移动特征判断消融点位置是最可靠的技术，也是导管消融导管操作的基本功夫。因为消融电极是要在恒力作用下贴靠于消融点，仅仅根据固定影像定位还不够充分。 ?（二）消融位置与消融环大小的关系 ????通常用消融环的大小衡量消融部位是在肺静脉内或是肺静脉外，这是一个较大的误区，消融环越大有可能在肺静脉内越深，主要见于右上肺静脉前部、右下肺静脉后部及左上肺静脉前部。因为在这些部位对应的肺静脉内越深，越偏离肺静脉口，因而消融环也越大。 ? （三）肺静脉与平行相邻心房腔之间的肌束传导? ??? 右侧前庭前下部与右心房相邻，并且贴靠在一起，因此存在右心房后壁至右侧前庭前壁之间电学连接的可能性，突出特征是环状消融后消融环内侧临近消融线的PVP延迟，而在右下肺静脉深部前壁记录的肺静脉电位最为提前，明显早于左心房电位，提示有右心房-肺静脉电学连接。在原消融环上补点不能实现PVI，虽然在肺静脉内消融能够实现PVI，但是有致肺静脉狭窄的风险，而在右心房消融可有效实现PVI。右心房消融靶点定位方法有粗标法和精标法，前者是在右心房后壁与肺静脉内最早PVP的对应部位，后者可以通过起搏定位，即用一个标测导管放于右下肺静脉内，之后在右心房后壁起搏，起搏信号至PVP的最短间期起搏点既是消融靶点。 ??? 左上肺静脉和左心耳之间在远离肺静脉开口部位可以有电学连接，通常情况下这种连接是不存在的，因左上肺静脉左侧走向，左心耳为前上走形，两者呈“V”字形排列，但是有时平行贴靠在一起，存在潜在电学连接的基础。与右心房-肺静脉电学连接相似，仅仅在肺静脉口外缘消融不能实现PVI，左上肺静脉内消融可以实现PVI，但是同样有致肺静脉狭窄的风险，因此也需要在左心耳内消融实现PVI，以最早PVP对应部位为消融靶点或者通过起搏标测确定电学连接在左心耳的入口并作为消融靶点。 ??? 鉴于以上两种情况，仅仅在肺静脉口外缘消融是不能100%实现PVI的，但是这种情况较为少见，也不能盲目扩大化。 ?二 肺静脉隔离的标准 （一）?? 肺静脉隔离的判断方法 ???? 虽然最早PVI的事实发生于1987年的MAZE手术【6】，但是PVI概念直到2000年才被法国Haissagguerre教授提出【1】。最早采用单环状标测导管判断和指导PVI；之后有双环状标测导管指导PVI报道【4】，优点是标测更为直观和准确；我们中心自2005年开始探索无环状标测导管指导的单消融导管PVI方法，在窦性心律下沿环状消融线内侧记录PVP，最早PVP处即是残余传导缝隙，消融后PVP消失即为传入阻滞，肺静脉内机械刺激产生的PVP不影响整