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急性硬膜下血肿快速消散临床研究 　　【摘要】 目的 探讨快速消散急性硬膜下血肿消散机理及临床特点。方法 回顾性分析19例快速消散急性硬膜下血肿临床特点及CT特征。结果 19例急性硬膜下血肿早期快速自行消散， 18例预后良好， 1例因多器官损伤功能衰竭死亡。结论 急性硬膜下血肿早期快速消散的患者， 大多预后良好， 其发生机制考虑与血肿部位的皮层脑挫裂伤所致脑脊液漏出起到冲刷回流作用、颅内高压对血肿压迫使血肿在硬膜下腔重新分布、颅底、颅骨骨折致硬脑膜破裂血肿漏出颅外有关。 【关键词】 颅脑损伤；急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿是颅脑损伤后最常见的一种继发性出血， 临床上时有见到急性硬膜下血肿早期快速消散的现象。临床上对于接近手术指征的急性硬膜下血肿患者， 如何做出正确判断， 对于此类患者可避免开颅手术带来的巨大创伤。本科2004～2012年收治的19例快速消散的急性硬膜下血肿病例， 报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组男13例， 女6例， 年龄17～64岁， 平均39岁。车祸外伤9例， 摔伤4例， 高处跌落伤2例， 斗殴等暴力殴打损伤4例；伤后至首次检查CT10 mm1例。首次CT明确双侧硬膜下血肿3例， 同侧额叶或颞叶脑挫裂伤10例， 蛛网膜下腔出血14例。颅骨爆裂骨折1例， 血肿同侧单发颅骨骨折1例， 血肿对侧颅骨或颅底骨折6例。伴脑脊液耳漏5例， 脑脊液鼻漏2例。 1. 2 治疗 所有患者严密观察生命体征、意识、瞳孔变化、GCS评分及神经系统体征的变化， 均给予手术前准备， 常规给予止血、降颅压、补液， 营养神经脑保护等药物治疗， 动态检查CT。 2 结果 伤后6～24 h内复查CT显示硬膜下血肿消散12例， 1～3 d内消散5例， 明显缩小2例。其中11例第二次复查CT见蛛网膜下腔出血增多， 2例新出现同侧小脑幕硬膜下血肿， 2例出现脑内迟发血肿。19例患者中18例非手术治疗后急性硬膜下血肿完全吸收2～4周出院， 达到痊愈。本组17例患者恢复良好。1例轻残， 1例颅骨爆裂骨折， 重型颅脑损伤患者因多器官衰竭死亡。 3 讨论 急性硬膜下血肿常常伴有广泛的脑挫裂伤， 并使脑部凸面或额、颞极及底面浅部血管破裂出血所致。病情多较重， 且发展迅速， 构成生命威胁， 常常需要通过手术清除血肿或去骨瓣减压来抢救生命， 急性硬膜下血肿早期的非手术治疗应持谨慎的态度。但在临床上经常可以发现有少部分急性硬膜下血肿采用非手术治疗血肿完全吸收， 极少部分急性硬膜下血肿早期出现快速自行消散的现象， 使得部分具备手术指征的患者免于手术治疗。 快速消散的急性硬膜下血肿是指伤后血肿在72 h内明显缩小甚至消失[1]。少数轻症患者由急性硬膜下血肿液化演变成为慢性硬膜下血肿最终需手术治疗。目前关于急性硬膜下血肿早期快速减少及消失具体机制仍不是很清楚。国内外多数学者认为其机制如下[2-5]：①脑脊液对血肿的稀释， 并回流进入蛛网膜下腔。②颅内高压及脑肿胀对血肿的挤压， 促进稀释血肿回流。③血肿在整个硬膜下腔的重新分布， 形成很薄的薄层， 致使CT不能辨识。④硬膜下血肿合并伴有颅底、颅骨骨折及硬脑膜破裂， 血性液通过耳鼻流至颅外或硬膜破口和骨折缝被挤出颅腔达头皮软组织下， 促进血肿快速消散。 本组19例患者硬膜下血肿快速消散， 总结具有以下特点：①患者临床表现以轻中度颅脑损伤为主， 1例重型颅脑损伤为颅骨爆裂骨折， 硬膜下血肿较少， 且患者合并其他脏器损伤， 不具备手术指征而保守治疗；②所有患者外伤后早期即进行CT检查， 血肿量在40 ml以下， 多数中线的移位程度在10 mm以下；其中1例中线移位10 mm， 但因患者家属原因早期未手术；③血肿的部位大多处于额颞部或额颞顶部；④对于中线移位5 mm， 血肿量30 ml未选择手术， 主要原因是患者的生命体征比较平稳， 意识障碍轻， 瞳孔反射良好， 没有因脑干压迫而导致的神经机能受损；⑤本组患者颅脑CT特点：血肿范围（面积）大多相对较局限；脑挫裂伤多见；血肿内侧缘不规则且较锐利， 大多血肿厚薄不均， 血肿突出区域与脑皮层界限不清或深入脑皮质中（符合大脑皮层挫裂伤， 蛛网膜破损表现）；多合并蛛网膜下腔出血（本组CT明确可见血肿同侧蛛网膜下腔出血14例， 占73.6%）；高密度的硬膜下血肿边缘有等密度或低密度间隙多见， 符合脑脊液参与稀释的过程以及蛛网膜下腔增宽可能， 作者认为这是硬膜下血肿快速消散的主要机制。环池、鞍上池大多清晰可见。第二次复查CT部分病例可见到原有硬膜下血肿明显变薄， 但范围扩展；⑥1例颅骨爆裂性骨折合并硬膜下血肿， 脑挫裂伤， 脑肿胀， 脑脊液鼻漏及耳漏， 硬膜下血肿出现早期消失， 考虑符合血性液通过耳鼻流至颅外或硬膜