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心房颤动患者冠脉支架术后三联抗血栓治疗探析 　　【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0525-02 需长期抗凝治疗的心房颤动患者接受冠状动脉支架置入后的抗血栓形成治疗是当今临床的常见棘手问题。比如，一个男性、70岁患者有缺血性脑卒中史1年，目前患心房颤动，并接受心室率控制治疗和华法林预防缺血性脑卒中复发，最近急诊因胸痛就诊，检查发现心电图胸前导联ST段压低、血清肌钙蛋白阳性，冠脉造影发现左冠回旋支不稳定性溃疡性斑块，部分阻塞血管，遂进行PCI植入两枚裸支架。这种类型的病人今后最优的治疗是什么？植入药物涂层支架与裸支架的处理有何差异？本文综述相关进展如下。 1 非瓣膜性心脏病病人合并房颤的抗血栓治疗效果： 荟萃分析大量随机临床对照研究发现非瓣膜性心脏病伴房颤患者使用口服vitaminK拮抗剂（VKA）组的卒中或体循环栓塞危险较安慰剂组减少64%，较服用阿司匹林组减少39%【1】。而ACTIVE试验则发现华法林的相同指标效果为42%。联合阿司匹林和氯吡咯雷（clopidogrel）的双联抗血小板疗法减少42%，而双联抗血小板疗法比单用阿司匹林疗法相比减少危险28%【2，3】。另外口服直接凝血酶抑制剂Dabigatran治疗期间与华法林组相比，不仅减少卒中危险、而且还减少颅内出血的发生【4】。 因此，美国和欧洲的相关指南均推荐了房颤病人的抗血栓治疗的卒中危险分层治疗策略，其中推荐CHADS-2记分大于1的病人使用VKA，CHADS-2记分为1的病人使用阿司匹林或VKA治疗，而CHADS-2记分为0的病人则只使用阿司匹林【5】。 2 冠脉支架病人的抗血栓治疗： 由于临床试验证明，冠脉支架植入术后病人使用双联抗血小板疗法组比单用阿司匹林组或阿司匹林加华法林组明显减少心脏性死亡或心梗危险，故指南推荐冠脉支架术后病人，为了减少支架内血栓形成的危险，植入裸支架者应该最少服用双联抗血小板疗法1月、最好服用持续一年，而植入药物涂层支架者最少服用一年。 但是，其中对具有出血高危因素的患者，指南则推荐至少两周的双联抗血小板疗法（裸支架者），然后用氯吡咯雷使用一年；而药物涂层支架者的双联抗血小板疗法则为3月（丝裂霉素支架）和6月（雷帕霉素支架）。 可见，心房颤动病人正接受华法林治疗，又需要PCI支架植入者的抗血栓治疗策略需要临床医师权衡血栓栓塞与出血的双向危险，从而选择双联抗血小板疗法拟或VKA加双联抗血小板疗法的三联抗血栓疗法。 3 三联抗血栓疗法的效果和安全性： 华法林、VKA、阿司匹林、氯吡咯雷四种药物是临床抗血小板和抗凝疗法的主要药物，各自具有不同的作用特点。目前虽然尚无随机对照试验评价华法林加双联抗血小板的三联抗血栓疗法与单一华法林、双联抗血小板疗法使用的效能和安全性比较结论，同样也没有试验比较VKA加双联抗血小板疗法的效果和安全性，但是三联疗法增加的主要危险是出血或大出血，这种危险在急性冠脉综合征病人的三十天内会增加5倍的死亡危险。 较大样本的三联疗法安全性观察发现三十天内大出血率为0-15%，平均为2.2%（95%CI为0.7-3.7%）【9，10】，这类病人大多数是因为房颤接受华法林治疗、同时因为植入冠脉支架而加用双联抗血小板治疗，在这类病人身上如果不用华法林则卒中风险增加，不用双联抗血小板治疗，则支架内血栓形成几率增加，而使用三联疗法后，三十天内大出血率约2.2%、一年内出血率可达12%，这就是临床治疗的矛盾所在，可以认为三联疗法的有效性和安全隐患并存是临床决策的一大难题。 4 三联抗血栓疗法的决策建议： 4.1 适应症和禁忌症： 适应症为房颤患者近期植入冠脉支架并且伴有中、高危卒中危险者（CHADS-2危险记分1者）、低出血风险者；而卒中低危者（CHADS-2危险积分0-1者）不必常规使用三联疗法或者虽有三联疗法适应症但出血风险极高的患者应避免三联疗法。 主要出血危险因素有：①年龄大于75岁；②严重肾功能损害（肌酐清除率160/110mmHg而近期未控制者。 4.2 疗程： ①裸支架植入者三联疗法疗程1月，然后撤除氯吡咯雷；②药物涂层支架者疗程3月（丝裂霉素支架）、6月（雷帕霉素支架），然后撤除氯吡咯雷。 4.3 三联疗法过程中减少出血风险的技巧： ①滴定调整个体化阿司匹林剂量：低剂量有效性原则。 研究证实阿司匹林75-100mg/天组对心血管事件的二级预防作用与大剂量组（300-325mg/天）相当、且出血风险相当、低剂量尤其有利于减少消化道出血。 ②密切观察INR（international normalized ratio）变化： 指南推荐三联抗