内分泌内科护理病例.docVIP

护理病例 xxx 47床 女性 42岁 诊断：1，2型糖尿病 2，高脂血症 病情概述： 患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。 现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。月经史：15（4-7/28-30）。 家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。 体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常，未见畸形，活动度可，四肢肌力及肌紧张可，双下肢未见水肿。 存在的护理问题及措施： 1、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 护理措施： （1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主 （2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃 （3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲 （4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食 潜在并发症：糖尿病足 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷； (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。 潜在并发症：低血糖 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。 4、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷； (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。 5、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关 护理措施：(1)关心体贴病人。 (2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行肢体功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。 6、活动无耐力：与血糖升高有关。 护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。 （2）血糖升高，降低时瞩患者卧床休息，改善循环，减少氧耗。 （3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量 有体液不足的危险 与血糖增高、尿渗透压增高有关 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)密切观察出入量； (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。 生活自理缺陷 与视力障碍有关 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)密切观察视力状况； (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。 9、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关 护理措施： （1）讲解糖尿病疾病的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问 （2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调饮食与运动的重要性