重症新型甲流性肺炎.docxVIP

重症新型甲流性肺炎【一般资料】患者女性，27岁，【主诉】主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋1周”于2012年12月12日入院。【现病史】患者1周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热，体温最高达41℃，伴畏寒、寒战，伴咽痛、流黄脓涕、干咳，伴气短、喘憋，不能平卧，伴乏力、食欲不振、厌油腻，无双下肢水肿，无盗汗、咯血，无皮疹，发病当日于当地医院就诊。【辅助查体】行血常规示，白细胞(WBC)4.36×109/L，嗜中性粒细胞(N)65.9%，淋巴细胞(LY)26.8%，血红蛋白(HGB)141g/L，血小板(PLT)185×109/L。行胸片示，右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑“肺炎”，先予“阿奇霉素”静点2天，后改为“盐酸莫西沙星”静点1天后症状无明显缓解，喘憋较前进一步加重，一般活动均受限。1日前，于我院发热门诊就诊，不吸氧条件下血氧饱和度(SpO2)75%。血常规示，WBC2.6×109/L，N73.4%，LY22.7%，HGB119g/L，PLT115×109/L。生化示，白蛋白(ALB)27.3g/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)36U/L，肌酸激酶(CK)918U/L，尿素氮(BUN)3.56mmol/L，肌酐(Cr)70.1μmol/L，Na+131.6mmol/L，K+3.1mmol/L，Cl-99.1mmol/L。血气分析(储氧面罩吸氧，氧流量8L/min)示，pH7.431，动脉氧分压(PaO2)87.4mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)32.4mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)97.4%，剩余碱(BE)-1.5mmol/L;B型利尿钠肽(BNP)28.8pg/ml;降钙素原(PCT)0.54ng/ml。【诊断】诊断考虑“社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，予心电监护、持续储氧面罩吸氧，静点“甲泼尼龙、盐酸莫西沙星”治疗，症状较前略有缓解，为进一步诊治收入院。患者自起病以来，神清，精神弱，饮食、睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。【既往病史】既往体健，父亲及叔叔均患糖尿病。【入院时查体】体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸35次/分，血压105/80mmHg，神清，精神弱，体型肥胖[体质指数(BMI)为34.29]。咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心率95次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。【辅助检查】血常规WBC由2.60×109/L上升至5.69×109/L，其中N66.4%～81%，LY13.2%～27.2%，HGB116～119g/L，PLT由115×109/L上升至314×109/L。生化检查AST38～89U/L，ALT36～59U/L，CK先由入院时918U/L上升至1019U/L，后逐渐下降至83U/L，乳酸脱氢酶(LDH)由747U/L下降至303U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)由457U/L下降至209U/L，ALB24.8～28.8g/L。Na+、K+、Cl-水平在入院后升至正常，肾功能及胆红素均在正常范围内。PCT由0.54ng/ml下降至0.21ng/ml，C反应蛋白(CRP)4.39～5.53mg/dl，凝血四项基本正常，D-二聚体(D-Dimer)2.89mg/L。BNP28.8pg/ml。病原学(咽拭子)新型甲型H1N1流感病毒核酸检测(+)，乙型流感病毒核酸检测(-)，腺病毒核酸检测(-)，EB病毒核酸检测(-)，巨细胞病毒核酸检测(-)，肺炎支原体核酸检测(-)，肺炎衣原体核酸检测(-)。影像学2012年12月12日，床旁胸片提示，双肺可见大面积斑片状密度增高影(图1);2012年12月18日，复查床旁胸片提示，双肺斑片状密度增高影较前明显吸收(图2)。【入院诊断】重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。【诊疗过程】入院后，将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气，ST模式，初始吸气相气道正压(IPAP)16cmH2O，呼气相气道正压(EPAP)8cmH2O，氧流量20L/min，并根据血气分析结果下调至IPAP8cmH2O，EPAP4cmH2O，氧流量8L/min。于入院第6天改为储氧面罩吸氧，氧流量10L/min，1天后改为鼻导管吸氧，氧流量4L/min。予奥司他韦150mgbid口服，抗流感病毒治疗7天;因患者入院时喘息症状明显，故临时应用甲泼尼龙80mg静点，解痉平喘及抗炎症反应治疗1次;因患者PCT0.54ng/ml，故予左氧氟沙星0.5gqd静点，抗细菌感染治疗，同时予还原型谷胱甘肽1200mgbid静点，保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。因患者感染