讲义 异位妊娠.docVIP

一、案例在现： 患者魏某，女，24岁，因“停经49天”入院。患者平素月经规律，4—5／32-34，LMP2012.8.20，停经37天自测尿HCG阳性，停经后无明显早孕反应，无头晕心慌等不适，与10.4无诱因阴道流血，量少，仅为褐色血迹，伴下腹隐痛不适，无肉样组织排出。无头晕、心慌、肛门坠胀不适，在当地诊所予“黄体酮针”保胎治疗3天，阴道出血停止，今无腹痛、阴道出血等不适，为进一步检查来我院，门诊查B超提示：1.宫腔内未见明显孕囊样回声 2.右附件区异常回声：“宫外孕不排除”，查血HCG结果未回。以“宫外孕？“收入院。 病程中，精神好，食欲可，睡眠正常，大小便正常，体力体重无明显改变。 生命体征：T37.1℃ P88次/分 R22次/分 BP100/70mmg神清，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。 治疗方案：1先行诊刮术，据结果决定下一步治疗(结果未回) 2药物保守治疗（治疗过程中随时有包块破裂大出血可能，必要时需急诊手术切除患侧输卵管，术后自然生育能力下降。） 二、病因：任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可造成输卵管妊娠。 输卵管炎症 是常见的原因。输卵管粘膜或输卵管周围炎，使输卵管扭曲、管腔狭窄、粘膜纤毛缺损及输卵管蠕动减弱，影响受精卵的运行。 输卵管发育异常或功能异常 如输卵管过长、过细、肌层发育不良、粘膜纤毛缺乏，或因内分泌失调、神经精神功能紊乱引起输卵管蠕动功能障碍等，均可成为输卵管妊娠的原因。 其他 如输卵管周围肿瘤的压迫，受精卵游走，输卵管手术后、子宫内膜异位症等均可导致输卵管妊娠的发生。 三、异位妊娠的发生部位 1．输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％　 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％ 临床表现 输卵管妊娠的三大主要症状为停经、腹痛及阴道出血。输卵管妊娠流产或妊娠破裂前往往无明显症状，有时有早孕征象，或出现下腹一侧隐痛、胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂后，则出现下列典型的临床表现。 （一）停经 70%-80%的病人有长短不一的停经史，多数停经6-8周，间质部妊娠停经时间约12-16周。少数病人也可无停经史或仅月经过期数天。 （二）腹痛 腹痛是输卵管妊娠孕妇就诊的最主要症状。病人常突感下腹一侧有撕裂样疼痛，伴恶心呕吐。随着病情发展，血液积聚在不同部位而出现不同的症状。 1.血液积聚子宫直肠陷凹→肛门坠胀感 2.血液积聚病变区→下腹疼痛 3.血液流向全腹→全腹痛 4.血液刺激膈肌→肩部放射痛 （三）阴道出血 胚胎死亡后常有不规则少量阴道出血，深褐色点滴状，一般不超过月经量。流血时可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 （四）晕厥和休克 因剧烈腹痛及急性腹腔内出血，出现头晕、眼花、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等晕厥与休克现象，其严重程度与腹腔内出血速度及出血量成正比，但与阴道出血量不成比例。 （ 五）腹部检查 下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为甚；出血多时，叩诊有移动性浊音；有些病人下腹部可触及包块。 （六）妇科检查 阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛明显，子宫稍大而软；内出血多时检查子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，压痛明显。 五病理： 1. 输卵管妊娠的结局 因输卵管管腔狭小，管壁薄，不能形成完好的蜕膜，不适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发育到一定时期将发生下列不同结局： （1）输卵管妊娠的流产 多见于输卵管壶腹部妊娠。胚胎部分或全部从输卵管壁剥离，经输卵管逆蠕动排入腹腔，形成输卵管不完全流产或完全流产。 （2）输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠。当囊胚生长时，绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜层，最后将管壁穿破，形成输卵管妊娠破裂。因输卵管肌层血管丰富，故可发生大量腹腔内出血而使孕妇陷入休克。间质部妊娠破裂时间较晚，一般在妊娠12-16周，但出血极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。 （3）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后，若囊胚死亡机化、与周围组织粘连成包块，即形成陈旧性宫外孕。 （4）继发腹腔妊娠 流产或破裂后若囊胚存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处而获得营养，可继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。 2. 子宫的变化 输卵管妊娠后，由于内分泌影响，子宫增大、变软，子宫内膜成蜕膜变化。孕卵死亡后，激素水平下降，蜕膜从宫壁剥离，随阴道流血排出三角形的蜕膜管型或蜕膜碎片。 六辅助检查 （一）阴道后穹窿穿刺 抽出不凝固的血 （二）超声检查 （