医院护理文件书写质量评价标准.doc

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医院护理文件书写质量评价标准

ⅩⅩ乡卫生院ⅩⅩ年 月护理文书书写质量评价标准 内容 项目 检 查 内 容 分值 考 核 标 准 体 温 单 (24) 1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分 2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确 一处不符扣2分 3、新入院病人每日至少测4次体温(2分),发热、危重及手术后病人每日至少测4次(2分),连续测量3天(1分) 填写错误、缺少一处扣2分 4、一般病人每日测2次体温(2分);高热病人每日至少测体温6次(2分),体温正常后连续测3天(1分) 5、各种特殊标记测绘正确 6、一般病人每周测一次血压和体重 缺少一项扣1分 7、呼吸线以下栏目填写正确 填写错误,缺少一处扣2分 8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格(每项1分) 一处不符合扣一分 9、页面整洁,无涂改及破损 涂改,破损一处扣2分 医 嘱 单 (18) 1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分 2、长期医嘱处理及时、正确 不及时不正确不得分 3、临时医嘱执行及时、正确 4、药敏试验结果标记及时、正确 5、执行医嘱签字正规、清晰可辨,日期、时间准确 缺一处扣3分,字迹潦草一处扣2分,提前签名扣5分 6、页面整洁,无遗漏及破损 涂改,破损一处扣2分 医 嘱 执 行 单 (18) 1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改,破损一处扣2分 2、医嘱分类执行正确、及时 不及时不正确不得分 3、医嘱执行后签名及时、字迹工整 缺一处扣2分,字迹潦草一处扣1分,提前签名扣3分 4、页面整洁,字迹清楚无涂改及破损,抄写准确,书写规范 一处不符合要求扣2分 5、病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记 一处无标识或标记不正确扣1分 6、特殊用药标记清楚,停药有标 7、病人出院有标识识 护 理 记 录 单 (40) 1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改,破损一处扣2分 2、入院评估全面,有护理计划、实施措施及效果评价 一处不符合扣2分 3、记录反映病情动态变化和护理的连续,体现专科特点 4、有生理、心理方面的观察记录 5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时,记录内容与医嘱一致 一处不符合扣3分 6、病人外出记录清楚,与体温单填写时间相符 一处不符合扣2分 7、记录频次符合要求 8、记录内容真实、客观(2分),病情、治疗、护理重点突出(4分)医学术语应用确切(2分) 一处不符合扣相应分值 9、出入量日间小结、24时小时总结准确,填写符合要求 一处不符合扣2分 10、书写格式符合要求,签名清晰 11、页面整洁,字迹清楚,无错别字及简化字,无涂改、刮痕、破损 合计 注:每次现场至少查看5份病历,每份病历满分100分,80分合格,合格率≥90%。 护理质量检查评价反馈 存在问题(评价): 原因分析: 反馈: 检查人: 检查时期:

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