医院护理文件书写质量评价标准.doc

ⅩⅩ乡卫生院ⅩⅩ年 月护理文书书写质量评价标准 内容 项目 检 查 内 容 分值 考 核 标 准 体 温 单 （24） 1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分 2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确 一处不符扣2分 3、新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分） 填写错误、缺少一处扣2分 4、一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分） 5、各种特殊标记测绘正确 6、一般病人每周测一次血压和体重 缺少一项扣1分 7、呼吸线以下栏目填写正确 填写错误,缺少一处扣2分 8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分） 一处不符合扣一分 9、页面整洁，无涂改及破损 涂改，破损一处扣2分 医 嘱 单 （18） 1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分 2、长期医嘱处理及时、正确 不及时不正确不得分 3、临时医嘱执行及时、正确 4、药敏试验结果标记及时、正确 5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 缺一处扣3分,字迹潦草一处扣2分,提前签名扣5分 6、页面整洁，无遗漏及破损 涂改，破损一处扣2分 医 嘱 执 行 单 （18） 1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改，破损一处扣2分 2、医嘱分类执行正确、及时 不及时不正确不得分 3、医嘱执行后签名及时、字迹工整 缺一处扣2分,字迹潦草一处扣1分,提前签名扣3分 4、页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范 一处不符合要求扣2分 5、病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记 一处无标识或标记不正确扣1分 6、特殊用药标记清楚，停药有标 7、病人出院有标识识 护 理 记 录 单 （40） 1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改，破损一处扣2分 2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价 一处不符合扣2分 3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点 4、有生理、心理方面的观察记录 5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致 一处不符合扣3分 6、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 一处不符合扣2分 7、记录频次符合要求 8、记录内容真实、客观（2分），病情、治疗、护理重点突出（4分）医学术语应用确切（2分） 一处不符合扣相应分值 9、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求 一处不符合扣2分 10、书写格式符合要求，签名清晰 11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损 合计 注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格率≥90%。 护理质量检查评价反馈 存在问题（评价）： 原因分析： 反馈： 检查人： 检查时期：