李时明治疗咳嗽的辨治思路-梁勇、李时明.doc

李时明治疗咳嗽的辨治思路 梁 勇 李时明 （成都中医药大学附属绵阳医院 绵阳市中医医院，四川 绵阳，621000） 摘要：咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验, 切不可见咳止咳。要在明确病因的基础上, 再明辨所累脏腑,分清本虚标实, 针对不同证候特征将辨病与辨证有机结合, 方能获得良好效果。 关键词： 咳嗽 名中医经验 李时明 咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验 省第四批名老中医学术经验继承指导老师，绵阳市名中医，从医30余载，对于治疗咳嗽, 其在处方用药上有独到之处。笔者有幸侍诊于左右, 兹将李师治疗咳嗽的辨治思路介绍如下： 一、病因病机 李师认为肺气上逆为咳嗽的总的病机，临床辨治咳嗽需首先分清外感咳嗽与内伤咳嗽。肺为娇脏，外感内伤均使之咳，正如《医学心悟》有说“盖肺体属金，畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”故肺不耐受寒热燥湿之邪，也不耐受五脏六腑邪气所伤，否则导致肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。外感咳嗽以六淫为主，内伤咳嗽多涉及肝脾肾，外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。 根据咳嗽时间判断咳嗽性质 以阴阳学说为中心的中医将昼夜分阴阳，咳嗽因昼夜变化而变化，就咳嗽而言，白昼为阳，若咳嗽为阳邪所感，则两阳相搏，外邪引动内邪，故咳嗽加重；但若咳嗽为阴邪所感，因白日阳气旺盛，阴阳互搏，故阴邪减弱，故咳嗽减轻；夜晚为阴，若咳嗽为阴邪所感，外邪引动内邪，则阴邪两感旺盛，故咳嗽加重；但若咳嗽为阳邪所感，则阴阳相搏，阳邪减弱，咳嗽减轻。在疾病状态下，某一时辰疾病发作明显，当为所主时辰相对应脏器气血旺盛，正邪相争所致，故可以根据疾病发作时辰，推衍出病邪在何处脏腑。[2]《丹溪心法·咳嗽》中，结合一日之中的咳嗽时间，分析病机进行论治。如谓: “上半日多嗽者，此属胃中有火……午后嗽者，多属阴虚”等。早上起床后咳嗽阵发性加剧，随痰出而咳嗽减轻，多属痰湿或痰热，可予以二陈汤或清金化痰汤加剧；上半日为午前，即辰时、巳时，为阳中之阳，从子午流注疗法中时辰与脏腑相对应的理论来分析，相对应正好为足阳明胃经及足太阴脾经所主，故考虑此时咳嗽为胃火犯肺所致，可予以竹叶石膏汤加知母、贝母、枳壳治疗；而午后为阳中之阴，为阴分所主，按照《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论，其咳嗽加重说明阴分不足，故属肺燥阴虚，可予以沙参麦冬汤加味；夜卧咳嗽加剧，伴少气、气喘者，多白色泡沫清痰，多为虚寒性咳嗽，可予以苓甘五味姜辛汤加减；另外，夜卧咳嗽加剧者，过敏性咳嗽多见，症见咳嗽痰不多，气急、连声不断、咽痒、鼻塞，可予以过敏煎加减。半夜咳嗽者，多予以小柴胡汤加减。 根据咳嗽声音、伴随症状及节律判断咳嗽性质 咳嗽时作，白天较多，声音重浊、咽痒，多外感风寒或风热；病势急，声音嘶哑，病程短，多外寒内热，可予以大青龙汤加减；若声音嘶哑，病程长，病势缓，则为阴虚或气虚；声音嘶哑，有声无痰，连声不断，病程较长，多为郁火所致，为肝郁化火，气向上冲，一般咳嗽时面红耳赤、少痰或黏痰，可予以柴胡、黄芩、栀子、海浮石、青黛；若痰有咸味或口中泛咸，多为肾阳不足，肾经有寒，可予以麻黄附子细辛汤加止嗽散加减，伴腰痛者，可加补骨脂、紫石英、五味子、鹿衔草等。 治咳者治痰为先，治痰者下气为上 无论外感内伤，凡影响肺脾肾的运化水液的功能，皆可导致痰饮内生。痰饮不但是病理产物，一旦生成，就是致病因素，对人体产生影响。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。贮存在肺中之痰，是导致咳嗽的重要因素。正如刘河间认为：“咳嗽谓有痰而有声, 盖因伤于肺气, 动于脾湿, 咳而为嗽也。”在此刘氏认为脾湿停于肺而作咳, 并进一步指出: “故咳嗽者, 治痰为先，治痰者, 下气为上。”故李师认为无痰不作咳, 痰湿是咳嗽的主要病因，肺气上逆则为咳嗽的总的病机。关于治痰的方法，主要从两方面入手: 一是燥湿化痰, 一是降气除痰。是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈；枳壳陈皮利其气而痰饮自除。对于痰涌较多者, 以白术、茯苓等健脾化痰；痰热口渴者, 以黄连、黄芩、石膏等清热化痰。 久咳不止，当细审鼻与胃 在临床中，患者若久咳不止，其他治疗方法使用后效果不佳，需细审鼻与胃的病变。西医学就是要排除鼻后滴漏综合征和胃一食管反流症。鼻后滴漏综合征患者多伴有季节性或常年性变应性鼻炎及鼻窦炎等病史，临床表现