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呼吸机相关肺炎预防研究进展 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）定义： 指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。 流行与发病情况 发病率:9-68％， 粗死亡率:24-76％ MV1d↑ ，VAP危险性1％－3%↑ ——住院时间↑ 7－9d ——医疗费用↑ 分类 早发性VAP：气管插管或人工气道建立＜5天，约占1/2, 主要致病菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植于呼吸道内）。 晚发性VAP：气管插管或人工气道建立≥5天，主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。 VAP发病机制 全身防御机制受损 口咽部定植菌的“误吸” 胃-肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变和逆行移位 细菌生物被膜形成等 预防措施 一、一般性预防措施 二、减少反流误吸 三、减少口咽部和消化道内定植菌群 四、其他预防措施 一、一般性预防措施 严格洗手 戴口罩和手套 严格无菌操作等 优点：简单、价廉、有效 －切断传播途径 但该措施在ICU病房内依从性不理想 二、减少反流误吸 1.应用胃动力药物 2.鼻胃管和胃肠营养 3.声门下分泌物引流（SSD） 4.管理患者体位 5.减少强力镇静剂和肌松剂应用 1.应用胃动力药物 加速胃内容物排空 减少误吸 常用药物： 甲氧氯普胺 、吗丁啉 、西沙必利、莫沙必利等； 红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。 2. 鼻胃管和胃肠营养 肠道营养 ：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植 防止胃过度膨胀 ：胃容积一次增加＞150ml宜终止胃肠营养 间断胃内给予营养制剂或空肠营养 选用小型鼻胃管 3.SSD 口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上 细菌浓度可达108-1010cfu/ml 气囊内压力＜20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道 → VAP发生 SSD气管导管 SSD（续） Valles 气管插管机械通气＞3d患者年随机对照研究结果（ Chest, 2002; 121(3): 858-862 ）。 SSD存在问题 SSD↓早发性VAP ，不改变晚发性VAP发生 会有引流失败发生 成本效益问题亦待进一步研究 SSD在美国应用并不普遍 4.管理患者体位 30-45。半卧位：胃液反流↓ 、口咽部细菌定植误吸↓，院内感染发生率↓ 。 疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸 。 5.减少应用强力镇静剂和肌松剂 镇静剂和肌松剂可减弱 患者的吞咽反射 咳嗽反射 咳嗽能力 结果误吸易于发生 三、减少口咽部和消化道内定植菌群 1.关于预防应急性溃疡药物 2.选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染 1.预防应急性溃疡药物(尚有争议)  胃液pH和胃内细菌关系 pH＜2，65％胃内无菌状态 pH＞4，至少有60％胃内有GNB存在 多种因素影响机械通气患者胃液pH→胃内定植菌→VAP发生危险性↑ 预防应急性溃疡药物（续） 抗酸剂: 胃内ｐＨ↑，胃容积↑ Ｈ２受体拮抗剂:胃内ｐＨ↑ 硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内ｐＨ 胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。 预防应急性溃疡药物（续) 多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂减少胃内定植菌群→晚发性VAP发生↓。 但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。 2.SDD和口腔去污染 局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物→细菌移行和易位↓→革兰阴性菌致呼吸道感染发病率↓ 不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌 ↑ SDD和口腔去污染(续) 常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素 SDD可使危重患者获益（成本效益分析） 不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群 四、其他预防措施 增加分泌物的清除 胸部理疗 ：连续转动体位 、胸部叩拍、动态床等 有效性和安全性尚未充分证实 ，故尚未推荐普遍应用 其他预防措施（续） 呼吸装置的管理 无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生 预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成： －内壁覆银气管导管 －有抗细菌定植气管导管(ETT) 其他预防措施（续） 营养支持 营养不良：细菌对支气管依附性↑ 。 胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能↑ 。 宜早期进行肠道营养。 营养支持（续） 胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN 创伤（头部创伤的患者除外）和危重