经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床研究.doc.docVIP

　　经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床研究 作者：卓祥龙　胡建中　李兵　孙宏志　陈耀辉　胡朝辉 【摘要】 ［目的］评价TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床价值。［方法］2004年1月～2008年1月，对18例复发性腰椎间盘突出症患者采用TLIF再手术治疗，18例均得到随访，随访时间14～36个月（平均21个月）。术前、术后采用VAS、ODI进行评分，根据X线片评价椎间隙高度的变化，评价临床结果。［结果］术后随访VAS、ODI评分较术前均得到明显的改善,椎间融合率为100%。临床结果优良率88.9%。术中硬膜撕裂1例，1例出现感觉障碍，一过性?母背伸肌肌力减弱，无切口感染，无术后感染，没有1例发生严重并发症。［结论］TLIF可作为一种安全、有效、理想的治疗复发性腰椎间盘突出症的方法。 【关键词】 复发性腰椎间盘突出症　TLIF　再手术 　　复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指初次手术后症状缓解至少6个月以上，症状复发与初次诊断的节段一致并与MRI相符。文献报道椎间盘初次手术后的复发率从5%到20%，甚至更高［1、2］，并且随着时间的推移复发率也随着增高［3］。Osterman H等［4］研究显示首次椎间盘切除术患者中有大约14%因为复发而再次手术治疗。而再次手术的治疗结果可能比初次手术还要糟，这可能与硬膜外瘢痕，退变性椎体前移导致的狭窄，节段性不稳，或手术创伤大有关。这对于外科医生来说是一个巨大的挑战。本院2004年1月～2008年1月采用传统经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）成功治疗18例RLDH并取得了较好的临床结果，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　 本组18例RLDH患者，均为单节段椎间盘突出，其中男13例，女5例；年龄30～65岁，平均43岁。病例选择标准：(1) 初次手术明确诊断为腰椎间盘突出症，术后腰腿痛至少缓解6个月，MRI影像学检查提示在同一节段椎间盘再次突出，压迫神经根，突出为同侧或对侧（图1）。（2）腰腿痛复发超过6个月，经3个月以上正规保守治疗无效。(3) 排除度以上的腰椎滑脱。其中L4、5椎间盘8个，L5S1椎间盘10个。初次手术椎板开窗椎间盘摘除15例，半椎板切除椎间盘摘除2例，全椎板1例。术后复发时间14～107个月，平均73个月。首次同侧突出12例，对侧突出6例。所有患者术前、术后均进行VAS，Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分。术前进行常规腰椎正侧位、动力位、MRI检查，术后1周、3、6、12个月进行腰椎X线片复查，测量椎间隙高度变化。 　　1.2 手术方法 　 全麻、原切口切开、深筋膜下分离、肌间隙分离达小关节突关节，只显露相应节段的上关节突的根部，突出侧显露至横突，尽量保留对侧小关节囊。C臂X线机透视下置入4枚椎弓根螺丝钉，在小关节的根部切除椎间盘突出侧上下关节突，显露椎间孔及外侧，在神经根和硬膜的夹角内建立手术通道，先初步摘除椎间盘，椎间松解器松解椎间隙，置入固定棒撑开椎间隙。利用各种类型角度刮匙、铰刀、软骨凿彻底切除椎间盘，仅保留外层纤维环，注意保持终板的完整性。在髂后上棘开窗用刮匙取约10 ml松质骨骨粒。选择适当型号Devex Cage并填塞松质骨粒，把余下松质骨粒植入椎间隙前1/3并压紧后，植入Devex Cage。再次C臂透视Devex Cage位置适当后，固定棒加压固定锁紧（图2）。术口内置入引流管1枚，术后24～72 h内拔出。常规使用抗生素预防感染，术后第2～4 d戴软腰围下床活动，3个月后去除腰围。 　 统计学分析使用SPSS 14.0软件包，采用配对t检验分析手术前后VAS、ODI评分的差异，Wilcoxon符号秩检验分析手术前后椎间隙高度的变化。检验水准为α=0.05。 　　2 结果 　　2.1 临床结果 　　18例均得到随访，平均21个月（14～36个月），腰腿痛术后即刻缓解，腰痛缓解85%，下肢放射痛缓解89%，对手术满意度达88.9%（16/18）。VAS、ODI评分，椎间隙高度变化见表1。改善率评价：术后改善率＝ ［（治疗前评分- 治疗后评分） ／治疗前评分］×100%。改善率≥75%为优；改善率50%～75%为良；改善率25%～50%为可；改善率≤25%为差。优11例，良5例,可2例，优良率达88.9%。 　　2.2 影像学结果 　　术后随访拍摄腰椎正侧位和动力位片。根据椎间隙高度与上一间隙高度相比分为4级（0级＝正常-比上一椎间隙高度高，1级＝与上一椎间隙高度相等，2级＝比上一椎间隙高度低但不低于上一间隙的1/2