独生子女父母光荣证申领表-上海奉贤区庄行镇政府网站.docVIP

独生子女病残儿医学鉴定审批表 区（县）\镇__________________ 患儿姓名__________________ 上海市人口和计划生育委员会制 病残儿 姓 名 性别 出 生年 月 家庭住址 父亲姓名 身份证号 结婚年龄 是否 近亲 结婚 近 期 母 子 合 影 单位/地址 职 业 文化程度 联系电话 母亲姓名 身份证号 结婚年龄 是 否 单位/地址 （加盖公章） 职 业 文化程度 申请理由 申请人：父 母 年 月 日 单位意见 （加盖公章） 负责人： 年 月 日 乡(镇)政府、街道办事处意见: （分管领导签名并加盖镇人民政府或管委会公章） 负责人： 年 月 日 患儿第 胎,第 产,孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史： 患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及其原因： 家系调查： 调查者： 调查日期： 年 月 日 区 （县） 鉴 定 组 记 录 病史： 体检： 诊断及鉴定意见： 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 年 月 日 （鉴定组专用章） 转诊时填写 市 鉴 定 组 意 见 诊断及鉴定意见 鉴定组长签名： 年 月 日 （盖医疗证明章） 区（县）人口计生委审批结论： 年 月 日 说明： 1．“诊断及鉴定意见”，“诊断”写所患疾病名称，鉴定意见包括器官功能、智力及劳动、生活能力等。 2．各级鉴定须有分科主管医师和组长签名，并盖有医疗单位章或专用章。 3．此鉴定书最后由区（县）人口和计划生育委员会收存备查。 化验、各项特殊检查报告单粘于下：