甘肃癌痛规范化治疗示范病房创建申报表申报医院申报.docVIP

附件1： 甘肃省“癌痛规范化治疗示范病房 ” 创建申报表 ? 申报医院： 申报科室： 申报时间： 甘肃省卫生厅 ?一、癌痛规范化治疗示范病房创建的背景和依据（医院及科室概况，包括现有人员、床位数、病人收治情况） ?二、目前癌痛治疗水平及已有工作基础 ? ? ? ?三、本单位对癌痛规范化治疗示范病房拟采取保障措施（人、财、物、管理）及配套条件安排 ? ?四、专业技术人员队伍结构状况和带头人、学科骨干人员简况 （一）学科带头人简况 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 专业 ? 最高学历 ? 职务 ? 毕业学校 ? 专业技术职称 ? ?参加国内外学术团体及任职情况 ? 国内外学习、进修情况，起止期限、学习进修单位、进修专业 ? ? （二）学科技术骨干简表 姓名 性别 出生年月 最后学历 技术职称 业务专长 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?五、申请单位审查意见（对示范病房建设、经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等的具体意见） 院长签名：????????????????????? 单位盖章 ? ? 年?? 月???日?? 六、县（区）级卫生行政部门意见 单位盖章 年 月 日 七、市级卫生行政部门意见 单位盖章 年 月 日 八、甘肃省癌痛规范化治疗专家组意见 ?? 专家组签名： 年??? 月??? 日 九、甘肃省卫生厅审核意见 ? ? ??????????????????? ??单位盖章 年??? 月??? 日