原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
病残儿家庭信息表
区号 年份号 顺序号
病残儿童信息表 编号：
填表说明：
1.《病残儿童信息表》是帮助了解分析此患儿患病原因、指导预防二胎同类病再发的重要依据。每位申请病残儿鉴定者必须认真填写。
2. 此表随《申请表》发给申请人，所在街道负责鉴定的工作人员讲明填写方法、要求和注意事项后，由患儿亲生父母仔细回忆、逐项认真填写完成。
3. 上交《申请表》时由街道负责鉴定工作的人员审核验收，完成后随《申请表》一起送至市人口计生局。
1、病残儿基本情况
101. 患儿姓名: 现名 杨X X 曾用名 无
102. 性别: 男 103. 出生日期（公历）: X 年 X 月 X 日
11.出生情况：
111.出生地: X X 省 X X 市/县 X X 医院或 家里
112.出生医院性质：
（1.国家级 2. 省部级 3.地市级 4. 区级 5.乡级 6.村级 7.家里）
113. 该患儿属 a.第 X 孕次 b.第 X 产次
114.孕 X 周出生
115.出生体重： X 克
116 身高： X 厘米
117.分娩方式： X
（1.头位顺产 2.头位难产 3. 臀位阴道分娩 4. 剖宫产 5.其它 ）
118.出生时有无窒息史： X
无 2.轻度窒息 3. 中度窒息 4.重度窒息）
12. 新生儿期健康状况： X
(1.健康 2.患新生儿黄疸 3.新生儿肺炎 4.新生儿颅内出血 5.其他 )
13.患儿患现病情况：
131.患儿发病时间： X 年 X 月 X 日
132.确诊时间： X 年 X 月 X 日
133.治疗情况： 治疗时间 X 月 治疗效果： X （1.好转 2.无变化 3.加重）
134.确诊病名：① X X 权威医院名称： X X医院
② X X 权威医院名称： X X医院
③ X X 权威医院名称： X X医院
2、患儿出生前情况
210. 母亲在怀孕此患儿前的健康状况：
1健康 2曾患病，病名
21. 在生育患儿前（不含本患儿）母亲孕产史：
211.共怀孕: X 次，212.妊娠结局为:
A自然流产: 次, B 药物流产： 次, C人工流产: X 次, D引产： 次, E葡 萄 胎: 次 F宫 外 孕: 次, G 死 胎: 次, H死产: 次, I早产活产: 次, J过期活产: 次 K足月活产: 次
22. 母亲在妊娠此患儿期间健康状况：
220. 母亲在妊娠此患儿期间健康状况： X [若“健康”，跳至225]
健康 2.先兆流产 3.孕早期患病 4.孕中期患病 5.孕晚期患病 ）
221.孕期患病情况： 1 （1无 2有）
222.患病详情 ①病名 患病时间： 天
②病名 患病时间： 天
③病名 患病时间： 天
223. 孕期用药情况： 1 （1无 2有）
224.用药详情 ①药名 用药时间 天
②药名 用药时间 天
③药名 用药时间 天
225. 孕期接触有害物质情况： 1
（1.无 2.物理因子 3.化学因子 4.主动吸烟 5.被动吸烟 6.酗酒 其他： ）
226. 接触有害物质详细情况：
①接触物质名称： 接触时间： 天
②接触物质名称： 接触时间： 天
③接触物质名称： 接触时间： 天
227.产前检查次数：共 X 次
228.产前检查有无异常情况： 1
（1.无 2.胎位不正 3.胎儿宫内发育迟缓 4.羊水过多 5.羊水
文档评论（0）